外科護理記錄中的問題與對策

陳紅霞 湖北省洪湖市人民醫院外科 433200

護理記錄作為具有法律效力的文件之一，要求全面、真實、準確、及時完成，它不僅反映了護理質量的高低，也是對護士自身的一種保護。外科手術患者多，危重患者多，護理記錄內容多，時間長，歷經各班護士之手，客觀上造成護理記錄單質量不統一，因此，保證護理記錄單書寫質量尤為重要，是減少醫療糾紛的重要環節。現將外科護士在書寫護理記錄中的主要問題與對策綜述如下。

1 護理記錄中存在的問題

1.1 護理評估不確切 缺乏對患者全身情況的深入了解及全面掌握，以致入院評估不準確，甚至錯誤。護理記錄中仍然出現多、少、高、低、快、慢、約××ml等含糊不清的情況，不能真正體現護理記錄的準確性。如新入院患者院外帶入的褥瘡，接診護士未如實填寫部位、大小、深度，并未與患者或家屬溝通，使護理人員在制定護理措施時忽略本來存在的一些護理問題，失去針對性。

1.2 基礎護理內容少 護士主要記錄的是醫囑的執行情況，而對于基礎護理的記錄很少。例如昏迷患者、長期臥床患者無皮膚情況的記錄，留置導尿、腹腔引流管的患者無更換尿管和引流管的記錄等。如協助患者翻身，指導功能鍛煉；更換引流袋、擠壓引流管、做健康宣教，在書寫護理記錄時沒有詳細、及時記錄這些護理行為，從記錄中不能體現出護士付出的勞動及價值。

1.3 護理記錄缺乏連貫性 護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫囑，對患者實施整體護理過程的客觀、真實、動態的記錄［1］。如術后的患者，前面各班次未描述留置鎮痛泵，而后面突然寫到麻醉師拔除鎮痛泵；前面記錄患者絕對臥床休息，后面未再記錄下地活動情況；各種引流管拔除后未記錄傷口情況，有無滲漏等等。很多護士往往只注重臨床護理操作，部分護士責任心不強，未能及時對記錄在案的護理措施進行效果評價，記錄中未體現康復功能鍛煉由被動至主動循序漸進的過程等。如上一班護士在護理記錄中描述：8pm測患者體溫38.5℃，報告值班醫生，已遵醫囑給予“溫水擦浴”。但在之后的護理記錄中未體現出關于患者體溫情況的描述；又如對擇期手術的下肢靜脈曲張病人已宣教術后早期患側肢體功能鍛煉，但在其手術以后，往往在病情記錄中未見相關的描述與評價。

1.4 護理記錄缺乏客觀性 對患者的病情進行主觀性的描述，在記錄中使用諸如“病情尚平穩”、“呼吸困難較前減輕”等等無法衡量和模棱兩可的語言。再如描述：患者行胃大部切除術，術中順利，出血不多，安返病房。護士所描述的就不是客觀資料，因為病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。應該按要求記錄麻醉方式、手術名稱、術中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時間、返回病房時間、臥位、傷口引流情況、生命體征及注意事項。

1.5 護理記錄缺乏及時性 當患者發生病情變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。常見臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理措施進行補記，記錄不及時，出現關鍵的內容漏記，由此導致記錄與實際的出入。例如：“血壓偏低”、“出血量較多”、“調節多巴胺滴數”等不準確的描述，事后補記沒有具體的血壓數值、出血量、每分鐘的滴數及藥物的劑量和單位等準確寫法，量化指標缺乏。對于特殊藥物用藥后無觀察無記錄，病情描述無連續性，有的只是按照規定頻次記錄。外科危重患者多，病情變化快，一旦發生醫療糾紛當即封存病歷，護理記錄不及時，無法進行彌補。

1.6 護理記錄缺乏完整性 往往對重點細節缺乏有效記載：如患者出現病情變化時通知醫生的時間及處理措施；患者私自外出時發現的時間及通知醫生的時間；患者拒絕做某種治療、檢查時未記載或有記載但未引用患者的原話等等。同時，護理告知缺乏體現：如患者術前注意事項、禁食時間、留置尿管、胃管的意義等，均應給患者詳細說明，同時做好記錄。否則，術晨患者因進食影響手術而責怪護士未交代清楚，必然引起糾紛。

1.7 護理記錄與醫療記錄不相符 由于資料收集的渠道不同，判斷能力的差異，部分患者與家屬提供資料的不準確性，導致醫護記錄矛盾。在住院、主訴、甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術方式，以及行何種手術等記錄不一致，手術時間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執行處置的時間與臨時醫囑不一致，病情描述有分歧，例如患者意識的描述，護士形容的是譫妄，而醫生記錄的是淺昏迷。醫護記錄相沖突，這些都會在醫療糾紛中引起評議。

2 對策

2.1 強化外科護士法律觀念與防范意識 加大護理病歷法律地位的宣傳力度，增加護士的法律風險意識、證據意識及自我防范意識，使其認識到一旦出現護患糾紛，護士要面對患者訴訟，書寫護理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時的法律依據。要從法律的角度規范護理記錄的書寫，遵照科學性、及時性、真實性、完全性的原則，要求護士做到3個隨時、3個重點、3個不能有。即有病情變化隨時記，發現護理問題隨時記，特殊檢查、治療用藥及手術前后隨時記；重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄確實做過的事；主觀描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭記錄不能有［2，3］。使護士從觀念上轉變，思想上重視，行動上落實，樹立醫療糾紛重在防范的意識。主要表現在無告知內容或告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項等。有調查顯示護士容易忽視非操作性護理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內容以及告知性的護理措施。反映護理人員的法律意識淡薄、證據意識薄弱，對護理記錄書寫的認識不足。如老年患者為防止墜床、摔跌而宣教臥床時要加護床欄及住院期間須有家屬陪伴等，若患者住院期間不慎出現墜床等意外，而護理記錄中未體現告知患者相關的注意事項，則勢必引起不必要的糾紛。

2.2 加強學習，培養護士臨床?？谱o理能力的觀察 外科是手術科室，要加強對?？评碚?、病情觀察內容的培訓，護士要熟練掌握好本專業的理論知識和操作技術（如心肺復蘇術、呼吸機、監護儀的使用方法），尤其要提高觀察發現、分析和解決問題的能力。對于手術患者，危重患者應結合患者的臨床表現，根據?？铺攸c規范護理記錄的書寫程序，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄。護理觀察貫穿于護理工作的每個環節，要掌握觀察的方法、內容、范圍和途徑，記錄真實、可靠、及時、清楚，病情描述要確切、簡要、重點突出、層次分明、認真、準確、規范地記錄，養成隨時觀察，隨時記錄的習慣。

2.3 加強醫護溝通，達到醫護記錄的一致 醫護記錄的不符主要是醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產生的。因此要嚴格落實責任護士參與醫生查房制度，有利于掌握患者的重點資料，醫護信息得到及時交流，提高護士專業水平的同時也要提高護士的記錄水平。當護士發現其護理記錄與醫生記錄不一致時，及時找醫生核實，避免醫護記錄相沖突；當醫生開出醫囑時間與記錄時間不相符時，及時找醫生核實改正，避免醫囑開出時間與護士執行時間不相符［4］；當患者病情發生變化時，及時通知醫生并做好記錄，尤其是危重患者搶救時，搶救后補寫搶救記錄，對病情變化及時間的描述要醫護記錄一致，避免缺項、漏記等錯誤，確保護理質量。

2.4 加強護理記錄書寫的質量監控，把好病歷質量控制關責任護士要經常對自己的分管病歷進行自查、自評、自我完善。病區建立了護理病歷自查登記本、護士長考核登記本，對檢查中存在的問題，登記在冊，及時反饋，并指導護士及時改正。將書寫質量評分與每月護理質量考核掛鉤，護理部定期對護理記錄中存在的問題進行總結、反饋、分析、整改、評價，以便總結經驗，吸取教訓，改正不足。通過對護士法制教育，加強護理病歷質量監控，加強重點環節安全管理和護理管理的持續質量改進等措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，在護理記錄書寫方面全面提高，使護理記錄的安全性得到有效保障。

［1］ 宮海燕，伍素華.實施三級護理質量管理的做法〔J〕.重慶醫學，2006，35（8）：789.

［2］ 盧敏，楊曉媛，王紅梅.外科護理文書存在的風險及管理對策〔J〕.護理學雜志，2007，22（2）：35－36.

［3］ 劉紅玲.品質圈活動時對提高護理記錄質量的作用〔J〕.中國護理管理，2006，6（11）：39－40.

［4］ 李水蓮，汪曉攀.護理記錄的書寫問題分析與對策〔J〕.護理學雜志，2007，22（9）：14－15.