風險管理在ICU非計劃性拔管中的應用體會

馮小麗 天津市紅橋醫院ICU 300131

風險管理是指對經濟損失的風險予以發現評價，并尋求對策，以減少經濟損失和法律訴訟為目的的管理科學［1］。護理工作是與人的健康和生命密切相關的行業，護理風險無處不在。ICU非計劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管［2］。UEX往往增加了再次置管率，增加患者痛苦，延長住院時間甚至導致少數病例死亡。因此，為減少UEX的發生，確保患者安全，我院將有效地運用風險管理。

1 臨床資料

2010年1 月－2011年6月在我院ICU住院并發生非計劃性拔管的患者20例。其中，意外脫落3例（尿管3例），患者自行拔管11例（胃管9例，各種引流管2例），醫護人員操作不當所致拔管6例（氣管插管1例，胃管3例，中心靜脈導管1例，各種引流管1例）。

2 導致非計劃性拔管發生的因素

非計劃性拔管的風險通常來自于患者、醫護人員及導管本身。

2.1 患者因素 （1）高齡：自行拔管人群，多見于高齡患者。老年患者對于侵入性置管不能耐受，如氣管插管患者口、鼻、咽喉脹痛不適，有堵塞和異物感；胃管致咽部腫痛、惡心；留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不適感，這種不適感迫使他們不愿配合治療，甚至拒絕治療，導致拔管。（2）意識：ICU患者可因意識障礙、煩躁不安致使軀干或四肢過度活動而無意識地拔管［3］。另外，ICU無陪伴，限制探視，使患者孤獨，缺乏交流，神志恍惚導致拔管。

2.2 護理因素 （1）導管未做到有效固定：胃管、經口氣管插管的導管固定貼或膠布易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落。深靜脈置管及各種傷口引流管縫線、敷料脫落，未及時予以重新縫合固定，導致置管脫出。（2）未采取適當有效的肢體約束：對有拔管傾向的患者，如術后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡患者、對留置導管極不耐受者，未采取適當有效的肢體約束，限制患者活動，從而導致非計劃性拔管的發生。部分患者對約束上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，自行拔管。（3）與護理操作有關：在更換體位、搬動患者及護理操作時不謹慎易致管道脫落。（4）缺少護患溝通：ICU護士往往只注重患者生命體征的監測與治療而忽視提供有效的心理支持，不能及時滿足患者的需求，更不能做出及時的健康教育。（5）護理人員責任心不強，交接班不嚴格。

2.3 導管因素 （1）作為一種植入物，不同理化特性的導管材質對患者造成的不適感程度不同。（2）有些導管置入是可以選擇不同位置的，相關研究顯示深靜脈導管股靜脈置入比頸內靜脈置入UEX的發生率要低［4］。（3）導管置入和固定方法：置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導致患者不能耐受。固定方法也會不同程度影響患者的活動并增加患者的不適感。

3 采取有針對性的防范措施

3.1 對患者進行評估 對于所有入住ICU的患者，用《管道滑脫危險因素評估表》對其進行評估。評估方法：從合作狀況（合作3分，不合作1分），意識狀況（清醒3分，模糊2分，煩躁1分），肢體活動情況（行動自如3分，行為受限2分，非常受限1分），營養狀況（好3分，一般2分，差1分），及管道位置（縫合固定2分，未縫合固定1分）5個方面進行評估。低于8分為高危患者，9～12分為中度危險，12～15分為低危險。每位患者的床尾，都貼有做出的評估表，高危患者做出醒目的標識，并且采取連續評估，班班評估，發現變化及時采取積極措施。

3.2 對高危人群，識別其危險因素，并采取相應防范措施

3.2.1 危險因素來自于患者。（1）多見的高齡患者，護理人員根據老年患者孤獨渴望陪床的特點，利用一切包括做治療的時間與老人溝通，溝通中做好健康宣教，向其解釋各種導管的重要性以及床上活動的注意事項，反復強調脫管的危險性。同時，做好家屬和患者的傳話員，用家屬的話鼓勵患者，消除焦慮和悲觀心理，指出不良情緒對疾病康復的負面影響。（2）對于煩躁、不合作、意識恍惚的患者進行適當約束，必要時遵醫囑使用鎮靜劑，這樣一方面可以減輕插管患者的不適感，緩解焦慮、恐懼等情緒的影響，同時也可以減少做功，節省體能，利于治療。

3.2.2 危險來自于導管。（1）與院方后勤溝通，在滿足臨床工作需要的情況下，采購對患者造成傷害最小的導管材質。（2）工作中在滿足治療的情況下，合理選擇置管位置，以減少非計劃性拔管事件的發生。（3）科學有效固定導管：中心靜脈導管采用縫合固定，外面覆蓋透明敷貼，經口氣管插管患者采用新型一次性牙墊固定，胃管的固定選擇黏性好的膠布，發生膠布不粘時，立即更換。導尿管的固定采用0.9%氯化鈉溶液充滿氣囊，將尿管從腿下引出，避免患者手觸及尿管。固定各種導管時，通常都留有適當余地，避免過緊或過長扭曲、折疊。

3.2.3 來自與護理人員。作為護理人員，其工作的對象是人，是生命，因此，（1）必須加強自身責任心、慎獨心。（2）加強自身素質，不斷學習新知識、新技術，用科學武裝自己。（3）規范護理操作，嚴格執行操作規程。（4）做好交接班，對于存在危險因素的患者重點交班。（5）做好醫護溝通，對符合拔管指征的患者及時拔管，避免不必要的拔管延遲。

3.2.4 制定管道滑脫應急預案。當班護士應時刻考慮到意外的發生，有目的、有重點的觀察患者意識狀態、心理情況、鎮靜指數、約束情況，定時檢查插管深度、固定情況、約束的可靠性等，以便及時發現，阻止患者的拔管行為或因固定不牢發生的脫管現象，一旦發生脫管，護理人員能積極應對，努力把對患者的傷害降到最低。

總之，在臨床工作中，只有通過科學地評估非計劃性拔管的風險，并有針對性的采取干預措施，才能夠減少非計劃性拔管的發生，才能確保患者的安全。

［1］ 李亞潔，張立穎，李瑛，等.風險管理在護理管理中的應用〔J〕.中華護理雜志，2004，39（12）：918－920.

［2］ 段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究〔J〕.國外醫學·護理學分冊，1999，18（10）：457－458.

［3］ 秦紅.ICU病人自行拔管的危險因素及護理〔J〕.實用護理雜志：下半月版，2003，19（8）：53.

［4］ 張金萍，張杰.血液透析患者中心靜脈插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策〔J〕.現代護理雜志，2006，12（22）：2085－2087.