手背逆行筋膜蒂島狀復合組織瓣移植修復手軟組織缺損的圍手術期護理

嚴繼蓮 徐蓮香 陶臘枝 廣東省深圳市坪山新區人民醫院 518118

手的結構精細，功能復雜。受傷時常伴有不同程度的皮膚軟組織缺損，合并肌腱、神經缺損，如修復不當或護理不正確，將直接影響手的功能恢復和患者的生活質量。因此，精湛的手術技術，良好的術前、術后護理，正確的功能鍛煉是非常重要的。我科于2007年10月－2011年1月采用手背逆行筋膜蒂島狀復合組織瓣一次性修復手指近、中節及手掌皮膚軟組織合并肌腱、神經缺損70例，經嚴密觀察和精心護理，取得了滿意的效果，現將圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有70例患者，其中男56例，女14例；年齡17～53歲，平均年齡32歲。傷情：拇指8例，示指25例，中指20例，環指12例，小指5例。傷因：機器切割傷或擠壓傷所致急診手外傷，其中皮膚合并神經缺損24例，皮膚合并肌腱缺損28例，皮膚合并神經、肌腱缺損18例。

1.2 手術方法 若拇指指腹或甲床缺損，手指近指間節及近節皮膚、肌腱、神經缺損，根據缺損組織情況、面積大小、部位，于手背側切取皮瓣，同時可組合切取手背皮神經、橈神經淺支、小指或示指的固有肌腱。手背側縱向切取寬約10mm筋膜組織為復合組織瓣蒂，旋轉點為指蹼中點下1.5cm，從旋轉點到創緣切開并向兩邊游離，將復合組織瓣掀起翻轉移植于創口縫合，供皮區游離植皮或直接縫合。若中節或近節背側組織缺損，將復合組織瓣內肌腱組織修復缺損肌腱，復合組織瓣內皮膚組織修復手指皮膚缺損。若手掌部軟組織缺損，可于手背側切取筋膜蒂復合組織瓣，于掌骨間做隧道，將復合組織瓣移植于手掌部創口縫合。若拇指末節指腹或甲床缺損，于第一掌骨橈背側切取筋膜蒂皮瓣。拇指末節指腹缺損切取筋膜蒂皮瓣時可同時切取橈神經淺支分支約3cm，皮瓣移植于創口時，將橈神經淺支分支與拇指一側指神經吻合，以恢復皮瓣感覺。術后石膏托固定3周。

2 結果

70例中有13例復合組織瓣術后2～3d出現水皰及不同程度的紫黑色，經間斷拆除部分縫線、抬高患肢、給予血管擴張劑等處理后復合組織瓣成活，傷口愈合，其余57例復合組織瓣及供區植皮全部成活。術后隨訪5個月～1年，復合組織瓣質地柔軟，彈性好，兩點辨別覺6～9mm。根據手外科協會手功能評定標準評定，手功能優57例、良13例，患者對傷指的外觀及功能恢復表示滿意。

3 術前護理

3.1 心理護理 本組手外傷患者由于突如其來的意外，心理難以接受，情緒低落、緊張、焦慮，特別擔心預后［1］。及時給予心理疏導，采取鼓勵、安慰、暗示等方法消除患者的緊張、焦慮等情緒。向患者及家屬說明手術的重要性和必要性，介紹手術的方法、優點及預后情況，消除患者的顧慮。展示成功病例圖片資料，請有成功手術經歷的患者以親身經歷來安慰患者，提高患者對手術的認知程度，增強患者對手術治療的信心，使其以最佳的精神狀態接受手術。

3.2 術前準備 嚴格執行醫囑，完善各項檢查，抽取血標本及時送檢，做好藥物過敏試驗，建立靜脈通道。常規皮膚準備，正確處理創面，無菌敷料包扎，保持創面清潔，避免再次污染。妥善安置患肢，減少不必要的搬動，減輕患者痛苦。

4 術后護理

4.1 體位護理 協助患者取平臥位，抬高患肢20°～30°，略高于心臟水平，以促進患肢靜脈和淋巴回流，減輕復合組織瓣腫脹。手保持功能位，合并肌腱吻合或不配合患者予石膏托外固定，防止因體位改變，造成復合組織瓣供血不足或靜脈回流不暢，或吻合口血管痙攣、堵塞導致手術失敗。

4.2 嚴密觀察復合組織瓣血運，防止復合組織瓣腫脹、壞死本組患者所采用的復合組織瓣是由手背逆行筋膜蒂提供血運，故該復合組織瓣有充足的血液供應，但存在的缺點是如對筋膜蒂淺靜脈干處理不當，易發生靜脈回流不暢，復合組織瓣腫脹甚至壞死［2］。故術后應嚴密觀察復合組織瓣靜脈回流情況。本組有13例復合組織瓣移植術后2～3d出現水皰及不同程度的紫黑色，經抬高患肢、松解敷料、對皮瓣予溫敷［3］、間斷拆除部分縫線、給予血管擴張劑等處理后復合組織瓣成活，傷口愈合。

4.3 預防感染 因手部功能精細，肌肉組織少，手術后預防感染非常重要，一旦發生感染易造成傷口延期愈合，從而影響手功能恢復，所以術后要采取全身用藥、局部換藥及對癥處理等措施來預防術后傷口感染。

4.4 加強基礎護理，預防血管痙攣 保持病室安靜、空氣流通，室內溫度25～28℃，濕度50%～60%。患處采用60W紅外線燈局部照射保溫，每天照射2次，60min／次，避免血管收縮影響血運，防止吻合部位的血管痙攣，影響組織愈合，但應注意保持紅外線燈與照射部位相距40～60cm，防止燙傷。寒冷季節及時關閉門窗，避免冷風直接刺激；向患者講解吸煙的危害，取得其配合，嚴禁主、被動吸煙。

4.5 疼痛護理 手外傷術后24h疼痛最為劇烈，此時要為患者提供安全、舒適的環境，與患者交流時要語言親切、熱情大方、態度和藹，操作要認真熟練，增強患者的安全感，減輕焦慮和恐懼等不良心理。囑患者多與他人聊天，看有益的書籍或電視，轉移對疼痛的注意力，必要時遵醫囑使用止痛藥，減輕疼痛，避免疼痛反射性引起血管痙攣，導致血液循環障礙，消除因疼痛影響睡眠而導致的緊張、焦慮等不良情緒。

4.6 飲食護理 指導患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如蛋、奶、瘦肉、新鮮蔬菜、水果等，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合。禁食辛辣、刺激性食物。

4.7 早期功能鍛煉，促進康復 手術是為手部功能恢復創造條件，手部功能的完全恢復很大程度上取決于術后的功能鍛煉［4］，功能鍛煉需根據每個人的病情及耐受情況，確定活動的時間、范圍、強度，進行個體差異性指導。首先在病情許可、患肢有效固定的情況下，盡早功能鍛煉以促進手指的血液循環，減輕腫脹，防止肌肉萎縮、關節僵硬、肌腱粘連等并發癥的發生。功能鍛煉動作要由簡單到復雜，活動由被動到主動，循序漸進，不斷加強。術后第1天即可用健手幫患手健指被動活動，1周后做健指最大限度的主動屈伸活動，注意不能引起皮瓣牽拉。手術部位炎性水腫消退后，開始患指的屈伸活動，動作幅度緩慢增加，以不引起局部疼痛為限［5］。拆除復合組織瓣縫線后，進一步加大活動幅度，如握拳、伸指、握橡皮圈等活動，鍛煉手指的各種功能及協調作用，盡快恢復手的靈活性［6］。一般肌腱吻合術3周解除外固定后可進行患指的主動、被動活動，以加速肌腱愈合，減少粘連，直至患指伸屈功能正常。

5 小結

手背逆行筋膜蒂島狀復合組織瓣移植修復手軟組織缺損是一項新技術，能一次性修復手肌腱、神經、皮膚缺損，但手術成功與否和正確的圍手術期護理是分不開的。故只有通過對患者進行有針對性的圍手術期護理，及時發現潛在不安全因素，及時處理，才能提高手術成功率，促進康復，得以最大限度恢復手的功能，提高患者的生活質量。

［1］ 張風民.人文關懷在手術室的應用〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2008，11（10）：160.

［2］ 周志華，楊新，戴冠東，等.手背逆行筋膜蒂島狀復合組織瓣的臨床應用〔J〕.基層醫學論壇，2010，14（1）：28－29.

［3］ 李步云，汪鳳英，郝鵬，等.指背筋膜逆行島狀皮瓣急診修復創傷性指端皮膚缺損〔J〕.中國醫師進修雜志：外科版，2007，30（1）：39－41.

［4］ 蔡友芳.58例手外傷術后患者的觀察與康復護理〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2009，12（16）：83－84.

［5］ 劉梅.皮瓣移植在手外傷中的應用及護理進展〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2010，14（10）：77－79.

［6］ 周齊英，高蕓.手外傷帶血管蒂皮瓣轉移術后患者的護理〔J〕.南方護理學報，2004，11（3）：33.