腦出血并發肺部感染的病因分析及護理體會

王巧平 江蘇省淮安市淮陰醫院神經內科 223300

腦出血是我國中老年人常見病、多發病，肺部感染是腦出血患者常見而嚴重的并發癥，也是腦出血患者多器官功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一［1］。有資料顯示急性腦血管病并發肺部感染發生率為35.7%［2］。而臨床上對于肺部感染的控制，除足量合理的抗生素等治療外，正確有效的護理能降低腦出血患者死亡率。為探討腦出血并發肺部感染的病因及采取相應的護理措施，現對我科2003年6月－2011年6月收治的56例患者臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集病例共56例進行分析，所有病例均經頭顱CT檢查證實，符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。其中男33例，女23例，年齡46～89歲，平均年齡70.1歲；腦葉出血16例，基底節出血21例，丘腦出血13例，小腦出血4例，腦干出血2例；合并高血壓47例，糖尿病12例，腦梗死12例，冠心病14例，既往有腦出血病史3例。

1.2 診斷標準 以《醫院感染學》制定的醫院感染標準執行，所有肺部感染病例均出現下述項目中三項以上：（1）呼吸道癥狀有咳嗽、痰多和／（或）濃痰、呼吸深快；（2）肺部聽診有干、濕啰音；（3）體溫及周圍白細胞增高；（4）X線胸片呈炎性改變；（5）痰培養發現致病菌。本組56例中32例進行痰檢，13例檢出病原菌。

1.3 發生肺部感染的時間 肺部感染平均發病時間為腦出血后（15.6±4.32）d，其中發生在腦出血后2周內37例，3～4周15例，4周后4例。

1.4 轉歸 本組56例中因肺部感染死亡16例（28.6%），其中1周內死亡9例，1周后死亡7例，直接死于呼吸衰竭12例，死于多器官衰竭4例。

2 原因分析

（1）中風患者處于應激狀態時，存在神經內分泌異常如皮質醇升高，通過神經內分泌網絡影響免疫功能［3］，使機體抵抗力和免疫力低下，易引起感染。（2）腦出血患者多有不同程度的意識障礙，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物排出不當，細支氣管被分泌物阻塞，造成肺小葉膨脹不全，在機體抵抗力低下時，易并發肺部感染。（3）急性期意識障礙或應激性潰瘍禁食，營養供應不足，顱內壓增高時植物神經調節失調，胃腸蠕動減弱，加之機體處于應激狀態消耗過度，出現負氮平衡，加速機體衰弱。（4）患者病后長期臥床處于被動體位，肺內分泌物不能及時順利排出，膈上升致肺活量減少，臥床使靜脈回流增多，易發生肺淤血、水腫，造成墜積性肺炎。（5）由于意識障礙食物及咽部分泌物向氣管內返流誤吸。（6）由于使用脫水利尿藥物，加上高熱嘔吐，使痰液黏稠不易咳出。（7）長期大量使用抗生素致菌群失調，昏迷高熱患者使用糖皮質激素降低了患者的免疫力，易致感染。（8）大部分患者有舌后墜，張口呼吸使吸入氣體未經鼻孔過濾、濕化，易致感染。（9）醫院內交叉感染，病房空間狹小，通風不良，探視人員多，加之危重患者多，易致交叉感染。

3 護理措施

3.1 有效控制 積極及早治療原發病，控制腦水腫。需手術者及時手術，爭取意識早期恢復。

3.2 一般護理 提供安全、安靜、舒適環境，定時開窗通風，保持病室空氣新鮮，溫度、濕度適宜，限制和減少人員探視，每天室內空氣紫外線消毒。加強物品的消毒管理，嚴格無菌操作，防止醫源性感染。患者注意保暖，因寒冷可使患者氣道血管收縮，黏膜上皮因缺血缺氧導致抵抗力下降，細菌容易侵入。做好健康教育，囑患者戒煙酒，平衡膳食。

3.3 正確選用抗生素 在早期、聯合、足量應用廣譜抗生素的同時，應盡早做痰培養加藥敏，根據結果及時調整用藥。對于真菌性肺炎應及時調整抗菌藥物。

3.4 合理氧療 腦出血合并肺部感染常病變廣泛，導致通氣、血流比例失調，且常合并心血管疾病、慢性呼吸系統疾病等多種基礎疾病，易引起低氧血癥，應及時吸氧。一般應在動脈血氧監護下進行氧療，對單純缺氧者可適當加大氧濃度、氧流量，對合并有肺水腫、肺心病等基礎疾病，感染后出現2型呼吸衰竭者，予低流量持續吸氧，以改善腦部缺氧，減輕腦水腫。隨時檢查吸氧管的通暢情況，以防吸氧管被口痰痂堵塞。

3.5 保持呼吸道通暢 鼓勵患者主動咳嗽排痰，用空心掌翻身拍背協助排痰，有效清除呼吸道分泌物。痰液黏稠時予霧化吸入，不能排痰時予吸痰器吸痰。必要時予氣管插管，注意觀察氣管導管的位置，掌握拔管指征。

3.6 加強口腔護理 注意觀察口腔黏膜的改變，指導或協助患者留取痰標本。根據口腔p H值選用口腔清洗液；晨起漱口留取深部痰液立即送檢，做痰培養和藥敏試驗，根據結果選擇敏感抗生素。

3.7 加強支持療法 采用靜脈補液，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質飲食，以補充機體因脫水、高熱所致的消耗，糾正患者急性期的負氮平衡，必要時可用白蛋白、血漿、全血以提高患者抵抗力和免疫力。有吞咽困難或意識不清的患者及早插胃管，喂食前應取側臥，床頭抬高15°，少食多餐，避免太多太快，防止發生嗆咳引起誤吸而致肺部感染。嚴格掌握使用糖皮質激素的指征、劑量、療程。

［1］ 楊曉燕，陳郁鮮，林妙霞.腦出血患者醫院內肺部感染的病原體及危險因素分析〔J〕.實用內科雜志，2005，（19）：2165－2166.

［2］ 王新梅，伊婕，董濱.急性腦血管病與肺部感染的關系〔J〕.山東醫藥，2007，47（22）：34－35.

［3］ 劉麗，劉慧穎，薛志剛.中風患者血液四項免疫指標檢測及臨床意義〔J〕.中風與神經疾病雜志，1997，14（1）：20.