婦產科術后深靜脈血栓9例臨床分析

趙伏華 河南省漯河市郾城區人民醫院 462300

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是婦產科術后最為嚴重的并發癥之一，在急性期可因血栓脫落發生肺栓塞，危及患者生命，我國發生率為2%～6%［1］。常見于血液高凝狀態及血流緩慢的患者，妊娠、產褥期、術中、術后、長期臥床、創傷及口服避孕藥、肥胖等都屬高危人群。該病處理棘手，因此，早期診斷并及早給予適當治療是決定術后下肢血栓性靜脈炎預后的關鍵。本文總結了2005年1月—2010年1月我科術后9例并發下肢靜脈血栓的病因、治療及預防情況，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者9例，發病年齡26～48歲，子宮全切術后1例，剖宮產術后6例，足月會陰側切術分娩2例，體重65～100kg，手術時間45～180min，診斷時間為術后2h～26d，2例肺栓塞，7例下肢栓塞均為左下肢，肥胖者4例。

1.2 臨床表現、診斷及治療 5例表淺血栓性靜脈炎，表現為下肢疼痛，腫脹不明顯，腓腸肌握持試驗陽性，彩超確診。經臥床休息，按摩下肢，抬高患肢，右旋糖酐500ml＋復方丹參16～20ml靜脈滴注，1次／d，持續7～10d。雙嘧達莫50mg口服，3次／d；腸溶阿司匹林50mg口服，3次／d，治療后痊愈。2例深部血栓性靜脈炎者，分別于剖宮產術后15d和26d因左下肢明顯腫脹變粗，疼痛伴行走活動受限，下肢皮膚變白，經彩超確診，1例轉上級醫院，經介入治愈；1例經溶栓和抗凝治療痊愈。1例足月會陰側切陰道助產產后2h下床排尿時突發心前區疼痛，呼吸困難，癥狀不重，平臥后減輕，翻身和抬頭活動時癥狀變重，經心電圖檢查和胸部CT，D－二聚體診斷，經抗凝和溶栓等治療痊愈。1例子宮全切患者，48歲，術后48h第1次下床單獨入廁15min后出現呼吸困難，大汗淋漓，恐懼，面色灰白，幾分鐘呼吸心跳停止，搶救無效，死亡，臨床診斷肺栓塞。

2 討論

肺栓塞的發病原因與下肢靜脈血栓的發生相同，二者可做一種病看待。下肢血栓性靜脈炎形成的原因主要為：靜脈血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈管壁損傷［2］。血流改變：中老年、肥胖、麻醉后周圍血管擴張、血流滯緩，手術后臥床活動少，血流淤滯。靜脈血管壁的損傷：婦科手術及剖宮產可損傷盆腔血管，術中、術后下肢靜脈穿刺及輸液，可機械性損傷靜脈內皮。高凝狀態：妊娠期生理方面改變，產婦機體內凝血因子如纖維蛋白原、凝血酶原濃度明顯提高，血液處于高凝狀態。另外，胎盤蛻膜、子宮肌瘤等均富含凝血活酶，分娩時胎盤剝離面及手術創傷等均可促使這些活性物質大量釋放。隨著醫療技術的發展，現在臨床上已經有多種手段和方式用于進行LEDVT的確診。

D－二聚體（D－dimer）是體內纖溶系統被激活時降解交聯的纖維蛋白生成的特異性產物，是體內高凝狀態及纖溶亢進的分子標志物。在術后、創傷、妊娠、惡性腫瘤、感染及血栓時均可升高，因此敏感性高而特異性低。當D－二聚體陽性時（＞0.5mg／L），有血栓發生的可能，而陰性（≤0.5mg／L）時發生DVT的可能性很低，基本可排除DVT，因此可作為術后早期篩查的手段。彩色多普勒超聲是一種無創性檢查，敏感性和特異性均較高，可達90%以上。目前已成為臨床上診斷LEDVT的首選檢查。胸部影像檢查和心電圖檢查可以幫助診斷肺栓塞，對于突發致死性肺栓塞的患者只有經過尸體解剖才能診斷。靜脈造影一直都被公認為是DVT診斷的“金標準”，但靜脈造影是有創性檢查，不易被患者接受。而且可能引起靜脈炎、感染、出血、血栓脫落和深靜脈血栓形成、造影劑過敏等風險，另外對設備要求高，一般醫院不具備該項檢查手段。

近年來，我科為降低血栓性靜脈炎，特別是深部靜脈血栓和肺栓塞的發生，從以往病例中吸取教訓，總結了一些綜合預防方法，具體為：圍手術期應積極采取預防性措施，包括術前了解有無血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血壓；術后補液充足，糾正脫水，保持水、電解質平衡，慎用止血藥物，術中靜脈輸液選擇上肢，術中操作細致輕巧，止血徹底，防止損傷手術野內較多的血管內皮而誘發血栓形成。麻醉術后護理常規要求去枕平臥6h，但不限制患者肢體活動，教會陪護人員按摩下肢，幫助肢體活動，鼓勵患者及早離床活動。抬高雙下肢20°～30°，有利于雙下肢靜脈血回流，不易形成血栓。篩查高危病例，對手術患者，特別對年老、肥胖、癌癥、長期服用避孕藥者，合并高血壓病、糖尿病等內科合并癥者，術前術后常規檢查D－二聚體，如D－二聚體值＞500μg／L有血栓高危患者，術后12～24h后應用低分子肝素鈉50～100IU／kg，臍周皮下注射，連用1周左右，同時監測D－二聚體值；若D－二聚體值＜500μg／L時當天給予低分子右旋糖酐500ml＋復方丹參16～20ml靜脈滴注，持續3～5d。精心護理，保持大便通暢，避免用力，以減少下肢深靜脈血栓形成的發生。術后補液充足，保證水、電解質平衡，慎用止血藥物。

［1］ 黎介壽.圍手術期處理學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1993：629－630.

［2］ 石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實用外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，1992：948－949.