急性肺動脈栓塞誤診為急性冠脈綜合征25例臨床分析

張 春 山東省萊州市人民醫院心內科 261400

急性肺動脈栓塞（APE）是臨床常見病，其病情兇險，死亡率較高，是對人類健康具有威脅的疾病之一。由于此病無特異性臨床癥狀，故存在較高的誤診率和漏診率。為了提高對急性肺動脈栓塞（APE）的認識和診斷水平，現將我院2002年1月－2010年12月被誤診為急性冠脈綜合征（ACS）的25例急性肺動脈栓塞（APE）患者分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者25例，其中男14例，女11例，年齡36～81歲，平均年齡（52.8±15.5）歲。既往有下肢靜脈炎和（或）下肢靜脈曲張6例，冠心病4例，風心病3例，高血壓病9例，腦梗死后遺癥3例，糖尿病6例，外科術后4例，無任何易患因素8例。

1.2 誤診情況 25例均被誤診為急性冠脈綜合征（ACS），其中不穩定性心絞痛13例，急性非ST段抬高型心肌梗死9例，急性ST段抬高型心肌梗死3例，誤診時間為1～6d，平均3.1d。

2 結果

2.1 臨床癥狀與體征 癥狀：發作性胸悶、氣短、呼吸困難25例，胸悶呈瀕死感5例、胸痛16例，暈厥、咯血各3例，心慌、乏力、出汗16例。體征：竇性心動過速22例，口唇紫紺5例，呼吸急促（＞20次／min）10例，頸靜脈怒張17例，雙肺可聞及干、濕性啰音12例。下肢水腫5例，低血壓4例。

2.2 實驗室檢查結果血氣分析 PaO2降低22例（范圍45～78mm Hg）；HCO3降低15例（范圍13～35mmol／L）；肺泡－動脈血氧分壓差增大18例（范圍20～36mm Hg）。血白細胞計數增高15例，谷草轉氨酶升高7例，乳酸脫氫酶升高23例，肌酸激酶升高11例，血漿D－二聚體升高24例。

2.3 心電圖檢查 竇性心動過速22例，SⅠQⅢTⅢ6例，QⅢTⅢ5例，V1～3ST抬高3例，完全或不完全性右束支阻滯9例，V1～4T波異常16例 ，電軸右偏5例。

2.4 影像學改變 胸部X線片：肺紋理稀疏5例，肺部片狀陰影6例，10例未見明顯異常。超聲心動圖：肺動脈壓增高12例，右房、右心室增大8例。肺動脈造影：檢查3例，均表現為肺動脈內充盈缺損。胸部螺旋CT檢查17例，其中呈直接征象：充盈缺損者13例；呈現間接征象者4例：肺動脈主干和左右肺動脈管腔增粗3例，血管斷面細小、缺支者1例。

2.5 診治與轉歸 25例均給予低分子肝素抗凝治療，靜脈或口服硝酸異山梨酯或5－單硝酸異山梨酯，同時口服阿司匹林、氯吡格雷、倍他樂克或比索洛爾、他汀類等治療，病情無好轉。其中13例行冠造未見明顯狹窄血管，7例冠脈螺旋CT無明顯狹窄病變，3例肺動脈造影確診肺栓塞，17例經肺動脈螺旋CT檢查確診為肺栓塞，5例根據癥狀及輔助檢查臨床診斷為肺栓塞，其中3例為外科手術后。8例經溶栓等治療病情明顯好轉，13例經規范抗凝及內科綜合治療癥狀改善，4例病情惡化死亡。

3 討論

急性肺動脈栓塞常由于栓塞部位和面積不同，臨床癥狀呈多樣性，醫師接診時，疾病早期主要癥狀、體征尚未顯露容易與急性冠脈綜合征混淆。

急性肺動脈栓塞是由于肺動脈管腔阻塞、血流減少或中斷，導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加、肺動脈壓升高、心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。（1）血流動力學改變：因肺動脈栓塞的面積不同，肺動脈壓升高程度不同。肺動脈堵塞使肺動脈壓力升高，右心室后負荷突然增加，引起右室擴張，致室間隔左移，導致左室舒張末期容積減少和充盈減少，心排血量減少、體循環血壓下降、冠狀動脈供血減少，導致心肌缺血。大塊肺動脈栓塞引起右室壁張力增加，右室心肌耗氧量增加，可導致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡。（2）體內神經－激素激活，大量縮血管物質的釋放，導致冠脈痙攣、心肌缺血。（3）急性肺動脈栓塞時肺通氣／灌注比例嚴重失調及過度通氣造成低氧、低碳酸血癥。（4）右心室壓力增高及缺血、缺氧，產生心電圖一系列改變，竇性心動過速，右束支傳到阻滯，SⅠQⅢTⅢ，胸前導聯T波深倒等常見的心電圖改變。Lefebvre［1］認為胸前導聯T波倒置是肺栓塞的“診斷陷阱”。本組心電圖改變有以下特點：（1）竇速22例（88%）；（2）SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞的經典心電圖改變，僅有10例（40%），個別患者改變輕微，如不留心就可能忽略；（3）右束支阻滯9例（36%），與國內外報道6%～67%發生率相符［2，3］；（4）T 波倒置16例，多發生在 V1～4導聯。3例出現ST段抬高，出現類似急性ST段抬高型前間壁心肌梗死圖形，易與急性ST段抬高型心肌梗死相混淆，但其心電圖演變較快，心肌酶譜、心肌鈣蛋白變化與心肌梗死動態變化規律不同。

急性肺動脈栓塞（APE）時臨床癥狀缺乏特異性。由于栓子的大小、數量、栓塞的部位及是否存在心肺等器官的基礎疾病［4］，可以從活動時輕微的胸悶氣短到猝死，因此病情常難以估計，死亡率較高。從目前情況看，典型的“肺梗死三聯征”，即胸痛、咯血、呼吸困難較少見。另外有時接診時病情重，生命體征不穩定，需盡快救治，不宜進行一些輔助檢查，這時仔細詢問病史，詳細查體，重視心電圖、血漿D－二聚體、血氣分析，必要時床旁心臟彩超檢查，盡早明確診斷，減少誤診、漏診，挽救患者生命，提高救治成功率。

［1］ Lefebvre P，Friart A.Pulmonary embolism and anterior septal is－chemia on the electrocardiogram diagnostic trap：Two case reports〔J〕.Rev Med Brux，1999，20（1）：31－34.

［2］ Petrov DB.Appearance of right bundle branch block in electrocar－diograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk〔J〕.J Electrocardiol，2001，34（2）：185－188.

［3］ 張海澄.肺栓塞的心電圖表現及機制〔J〕.臨床心電學雜志，2003，12（2）：69－70.

［4］ 中華醫學會心血管病分會肺血管病學組，等 .急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識〔J〕.中華內科雜志，2010，49（1）：74－81.