病毒性心肌炎的治療

張 楠

天津市大港醫(yī)院兒科 300270

病毒性心肌炎（V MC）是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質性炎癥。作為兒科常見的心臟疾患之一，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢。本文對近年來的治療方法進行綜述。

1 充分休息，防止過勞

本病一經確診，應立即臥床休息。急性心肌炎患者應限制體力活動，在急性病毒感染時運動會增加病毒的復制，縮短生存期。臥床休息應直到癥狀消失，心電圖恢復正常，一般3個月左右。心臟已擴大或曾經出現(xiàn)過心功能不全者，休息期應延長至半年，直至心臟不再縮小，心功能不全癥狀消失后，恢復期仍應適當限制活動3～6個月。

2 藥物治療

2.1 改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物 該類藥物包括維生素C，大劑量維生素C能有效清除氧自由基［1］，不影響心肌細胞代謝，也無明顯不良反應；自由基清除劑維生素E能增強心肌代謝應激的適應能力，提高心肌氧利用率。曲美他嗪（萬爽力）經選擇抑制3－酮酰輔酶A硫解酶（3－KA T）而減少脂肪酸氧化，提高葡萄糖氧化率，減少了氫離子與乳酸的堆積；而且能有效清除自由基，改善心功能［2］。維生素B12、輔酶 Q10、1，6－二磷酸果糖（FDP）改善心肌代謝，有正性肌力作用，而且對心率和動脈壓影響極小，降低心肌耗氧，改善心肌泵血，從而有效改善心功能。輔酶 A、肌苷、細胞色素C、三磷酸腺苷（A TP）或三磷酸胞苷（CTP）等藥物視病情可適當搭配或聯(lián)合應用2～3種。此外有極化液療法：有維持心肌細胞膜的穩(wěn)定性及調節(jié)離子泵功能，尤其適用于頻發(fā)室早者。近年提出在極化液基礎上再加入25%硫酸鎂對快速性心律失常療效更佳。

2.2 抗病毒藥物（目前各種抗病毒藥物的療效）

抗病毒治療可防止病毒直接損傷，還可通過阻止病毒與細胞受體間的相互作用及其隨后的信號放大系統(tǒng)如酪氨酸激酶p56lck、磷酸酶CD45和下游細胞外信號調節(jié)激酶1／2及細胞因子家族抑制病毒擴散。抗病毒藥物如干擾素、普拉康納利（pleconaril）、無環(huán)鳥苷等針對致病微生物，可阻止心肌細胞的級聯(lián)破壞。黃芪有抗氧化、抗病毒效應，能刺激免疫球蛋白和巨噬細胞的產生、激活T細胞和自然殺傷細胞，并可能通過其利尿作用使心功能改善。由于未能針對感染性和非感染性心肌炎分別進行研究，對這些藥物的療效還有待觀察［3］。但抗病毒藥往往只有在感染病毒的早期才能有療效［4］。三氮唑苷可抑制某些病毒生長，對腺病毒、皰疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒可能有效。干擾素除有增強免疫作用外，還可抑制病毒復制，劑量及療程后述。若屬流感病毒所致心肌炎者，可試用嗎啉胍、金剛胺。皰疹病毒性心肌炎可試用阿糖胞苷，中草藥如板藍根、連翹、大青葉、虎杖等也具有抗病毒作用。

2.3 抗生素 抗生素無殺滅病毒作用，但多主張使用廣譜抗生素，以防止繼發(fā)性細菌感染，尤其是流感、柯薩奇及腮腺炎病毒的感染。

2.4 免疫治療

2.4.1 免疫抑制劑。病毒性心肌炎是否使用免疫抑制劑一直存在爭議。病毒性心肌炎急性期以病毒感染性損傷為主，使用免疫抑制劑可能加重病情，在慢性期病毒持續(xù)感染、細胞免疫及自身免疫反應強烈，使用免疫抑制劑可能保護心肌。Ahoot等［5］對急重癥心肌炎伴心功能不全的嬰兒和兒童使用強化免疫抑制劑治療〔注射用鼠抗人T淋巴細胞CD3抗原單克隆抗體（OK T3），靜脈注射免疫球蛋白、甲基強的松龍、環(huán)孢菌素和環(huán)磷酰胺〕，可抑制免疫反應，明顯改善心功能。FTY720是一個新型的合成免疫抑制劑，在相對大劑量（10mg·kg－1·d－1）情況下，并不誘導病毒復制，同時也沒有機會菌感染的報告。FTY720能減少心肌損害，改善心功能，延長急性心肌炎小鼠的存活期［6］。一般在病毒性心肌炎伴發(fā)Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯、難治心力衰竭、心腦綜合征或強烈自身免疫反應時可適當應用腎上腺糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療，但不主張常規(guī)使用免疫抑制治療。免疫抑制劑可能對全身性疾病相關的心肌炎或自身免疫性心肌炎患者有利，而對V M患者可能會增加病毒復制、加重心肌損傷［7］。靜脈用免疫球蛋白（IVIG）2g·kg－1，IVIG對兒童急性心肌炎的生存率有所改善，認為IVIG對兒童V M更有助益。

2.4.2 調節(jié)免疫功能常用藥物。靜脈免疫球蛋白提供針對病毒的多種抗體，有效清除病毒；調節(jié)機體免疫反應，抗氧化應激，減輕炎癥反應，改善心功能，可作為病毒性心肌炎的常規(guī)用藥。其他免疫調節(jié)劑包括白介素－2（IL－2）及抗IL－2單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和針對輔助性、溶細胞性或抑制性T細胞的單克隆抗體等。在實驗性心肌炎模型中應用均可不同程度地減輕心肌的炎癥反應或減少淋巴細胞的浸潤，顯示有一定的應用前景，但其臨床應用尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)［8］。常用藥物有：人白細胞干擾素（能增強白細胞介素－2的釋放，增強淋巴細胞的細胞毒作用，激活巨噬細胞）、基因重組干擾素、聚肌胞、聚腺尿苷酸、胸腺肽、免疫核糖核酸、轉移因子、黃芪等。

2.5 腎上腺皮質激素 目前多數(shù)學者主張病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周內，病情并非危急者不用激素。但短期內心臟急劇增大、高熱不退、急性心力衰竭、休克或高度房室傳導阻滯者，可試用地塞米松10～30mg／d，分次靜注，連用3～7d，待病情改善后改口服，并迅速減量直至停藥，一般療程不宜超過2周。激素對重癥病毒性心肌炎有效，其原因可能是抑制抗原抗體作用，減少過敏反應，有利于心肌炎癥和水腫的消退，消除過度強烈的免疫反應和減輕毒素作用。對于慢性遷延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反應可能是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，可考慮用潑尼松5～10mg，3～4次／d，待病情改善后減量維持，維持量用6個月～1年，以免過早撤藥而復發(fā)。必要時可聯(lián)用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤。近年有人用環(huán)孢霉素治療病毒性心肌炎，但療效未肯定。

2.6 抗心律失常治療 V MC可出現(xiàn)各種心律失常，通過原發(fā)病治療，心肌病變的改善，輕度心律失常可糾正，明顯心律失常可適當應用抗心律失常藥物。緩慢心律失常如嚴重竇緩、房室傳導阻滯可用阿托品；室上性心動過速可用異搏定；室性、室上性心律失常可用胺碘酮；室性心律失常可用利多卡因；各型早搏可用心律平等等。

2.7 其他治療 小劑量 L－精氨酸（L－NAME）、低分子肝素用于V MC小鼠能減輕心肌炎癥，降低死亡率，但缺乏臨床研究證據(jù)，而且其機制有待進一步闡明。

2.8 中藥治療 中醫(yī)認為本病為機體正氣不足，復感邪毒，侵犯心脈，氣血陰陽受損所致。而且認為氣血兩虛與免疫功能下降有關。中藥黃芪具有補氣升陽、益胃固表扶正、抗病毒、調節(jié)免疫、抗凋亡及抗細胞內鈣超載等作用，對V MC有較為肯定的療效［9］。人參主要功能為大補元氣，補脾益肺，生津安神及抗凋亡作用。苦參能有效改善CVB3病毒核酸持續(xù)陽性的V MC患者的心臟射血分數(shù)、每搏輸出量、心排血量及心臟指數(shù)。其他一些經典方加減治療如常用的經典方有炙甘草湯、生脈散、小柴胡湯、葛根黃芩黃連湯、復脈湯等在V MC中均有一定療效。

3 討論

病毒性心肌炎的發(fā)病以輕、中型多見，重型較少，故病毒性心肌炎重在早期治療。由于心臟損害的特殊性，其恢復期要遠遠長于損害期，一般為半年左右，甚至1～2年，且極易復發(fā)和加重，因此必須堅持長期治療。絕大多數(shù)心肌炎的預后良好，僅有極少數(shù)的患者發(fā)展為慢性心肌炎或擴張型心肌病。V MC發(fā)病機制至今尚未完全清楚，免疫治療由于缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)，尚存在較多爭議。中醫(yī)作為經驗醫(yī)學，在辨證分型分期、療效評估及用藥劑量上存在較多分歧。盡管如此，中西醫(yī)結合仍為V MC的治療方向。

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