特發性震顫的中西醫研究進展

魏玉華

（廣西北海市中醫醫院神經內科，廣西 北海536000）

特發性震顫（Essentialtremor，ET）又稱原發性震顫，是一組常見的運動障礙性疾病，呈常染色遺傳，以姿勢性和／或動作性震顫為主要特征，一般雙上肢受累但一側為重。病情多緩慢進展或不進展，呈良性過程，故又稱良性震顫。特發性震顫在人群的患病率和發病率報道差別很大，各年齡組均可發病，但發病率隨年齡增長顯著增加，發病無性別差異，近半數患病有陽性家族史［1］。隨著病情的進展，ET會影響患者的日常生活能力和工作能力。ET的研究日益受到醫學界的重視，對其流行病學、病因發病機理、診斷和治療等方面進入了深入的研究。現就近幾年來國內外研究作一綜述。

1 ET的病因和發病機理

對ET的病理生理過程，目前認識尚不全面，主要來源于動物模型，而環境因素、功能影像學和遺傳基因分析等研究也為ET病因提供了一些線索。目前關于ET的病因和發病機制尚未不明確，傾向于小腦—丘腦—皮層路徑的損壞［2］。ET的病因主要有：① 環境因素B—咔啉堿有哈爾堿和駱駝蓬堿2種，前者通過破壞橄欖小腦傳導束，產生小腦上升性傳導纖維和浦肯野細胞嚴重破壞引起震顫；后者是通過緊張性耦聯誘導下橄欖核神經元同步化有節率性活動震顫［3］。最近的研究認為N—甲基—D—天冬氨酸（NMDA）受體的調節異常也是可能引起ET的原因［4］，ET的發生和血清鉛濃度增高也有關，長期暴露于鉛環境中可引起小腦的破壞［5］。② 遺傳因素50%～70%的ET患者有家族史，提示遺傳因素參與了ET的發病。研究顯示家族性ET是一類常染色體顯性遺傳，具有表型變異性和遺傳質性的遺傳性運動障礙。至今為止已經發現了至少3個家族性的ET遺傳位點，EMT1、EMT2、EMT3及一個多巴胺D3受體基因（Dopamine receptor D3，DRD3）基因，目前還發現一些可能的候選基因，如腓骨肌蔞縮癥基因連接蛋白—32基因（connexin—32）、外周髓鞘蛋白22基因、氨基丁酸A受體 基因也都是候選基因，人類GAT1基因也可能為ET的一個候選基因［3，6，7］。另外有報道 LINGOL基因、擴展CAG擴展序列和ET有關；LRRK2基因與PD有關，與ET相關性仍待進一步確定，CYP2D6基因與ET相關性也待進一步確定［6～8］。

2 ET的臨床癥狀

ET是一種典型的姿勢性和運動性混合的震顫，表現為以上肢的位置性震顫為主，偶爾伴頭部震顫，下肢十分罕見，不伴有靜止性震顫。研究顯示，發生于上肢的震顫占95%，頭部占34%，面部占5%，軀干占5%，下肢占20%［8～9］。另有研究表示：發生于上肢的震顫占96.7%，頭部占17%，發音占5%，下肢占20.6%［9］。ET患者有家族史約占50%，任何年齡均可發生ET，一般見于30歲以后，30歲以前發病僅占14%，40歲以后發病尤為多見，70歲以上發病率更高，男女均可發病。震顫頻率多為低頻震顫者，其震顫粗大有規律，高頻震顫者似甲狀腺功能抗進震顫。精神緊張，情緒激動，饑餓，疲勞或接受檢查時加重；ET患者難完成精細工作，如書寫，用匙筷進食等。

3 ET和PT的關系

ET和PT均存在姿勢性震顫，臨床及易混淆。關于兩者的關系存在3種觀點：①ET是PD早期癥狀，②ET是PD的頓挫型，③ET和PD是兩種不同性質的疾病，這3種觀點目前仍存在爭議［9］。

4 ET的診斷

患者具有上述的臨床表現，并符合以下特點即可作出診斷。核心標準：①雙側手和前臂都非靜止性震顫；②沒有其他神經系統癥狀體征；③出現單獨頭部震顫但沒有肌張力障礙。非核心標準：①病程＞3年；②有家族史；③酒精可能緩解癥狀。符合3項核心標準可確診為ET，符合非核心標準具有輔助診斷意義［8，10］。特發性震顫ET合并帕金森病PD（ETPD）診斷標準：①即在PD癥狀出現前，已有5年或5年以上典型的姿勢性震顫或頭部震顫，②飲酒和普奈洛爾治療均可改善癥狀，③ET家族史可能陽性［9］。老年患者ET和早期PD在臨床上易混淆，PD多在老年發病，此時期也是ET的多發年齡，許多ET被誤診為PD。湯永新等［11］研究認為注意以下幾點不難鑒別：① 家族史：ET可有陽性家族史，因此有無家族史有助于ET和PD的鑒別。② 震顫特點：單癥狀姿勢性震顫是ET的特點，ET肢體震顫以雙上肢對稱性起病多見，震顫持續而無明顯發展，而靜止性震顫是PD主要癥狀。③ 伴隨癥狀：震顫是ET唯一表現，PD伴有齒輪樣或鉛管樣強直，運動遲緩或減少，姿勢性反射障礙。④ 乙醇性反應是ET的另一特點。⑤ 治療反應：ET對普奈洛爾，撲癇酮治療有效，對安坦、苯海索美多巴治療無效，PD剛剛好相反。艾玲梅等研究提示以經驗模式分解提取可異值為特征參數的支持向量機次識別療法，較好識別ET、PD和生理性震顫PT 3種不同震顫，為臨床診斷震顫類型提供了一種新方法。長程肌電圖對于鑒別震顫和ET有95%的準確率，該項技術還可以用于早期震顫的診斷，其診斷率為100%［3］。李偉等［12］研究發現，特發性震顫以姿勢的同步震顫節律為主，在靜止時發現帕金森綜合征患者震顫以交替性震顫節律為主，是鑒別帕金森綜合征和特發性震顫的敏感點。

5 ET治療

藥物治療根據美國神經病學會質量標準委員會在2005年的報告，治療ET一線藥物：普奈洛爾、撲癇酮、加已噴丁、托吡醇。二線用藥（即大多數有效的藥物）：阿普唑侖、阿替洛爾、氯硝西泮、索他洛爾。三線用藥（即可能用效的藥物）：氯痰平、納多洛爾、尼莫地平，手、頭和聲音震顫可注射肉素 A［3］。

研究表明［7，14］β－腎上腺素能受體阻滯劑，都可緩解ET的手部震顫，具有降低震顫幅度的作用，對ET患者的聲音震顫和頭部震顫無明顯療效。普奈洛爾是應用最廣的β－腎上腺素能受體阻滯劑，常用最佳劑量為300 mg～60 mg／d，其副作用是減慢心率，降低血壓，其他包括疲勞、惡心、腹瀉、皮疹、抑郁等。當普奈洛爾出現副作用時可更換其他同類藥物。撲癇酮治療ET有效率為40%～50%，尤其是手部的震顫，有效劑量為50 mg～350 mg，最大有效劑量250 mg／d，為了減少副作用，多主張少量多次給藥，首次劑量不超過25 mg。其副作用主要包括眩暈、惡心、不穩定感，主要與初始劑量反應有關，均有暫時性，無須停藥，僅少數用藥后出現進行性抑郁加重。有報道ET患者飲用少量含酒精飲料后震顫可短暫緩解，有效率為50%，酒精減輕震顫機制不明。肉毒桿菌素對ET尤其是口腔、聲帶、硬腭等部位療效顯著，通常用100 U局部注射治療四肢病變，或經環甲膜穿刺注射治療聲帶病變。其他藥物苯二氮 類抗癲癇類鈣通道拮抗劑均有一定效果。李忠［15］使用普奈洛爾治療ET患者31例，30 mg／d，無效8例，患者總有效率為74.2%，無效8例，用阿羅洛爾10 mg口服，每日一次，6例部分或完全緩解，無效2例用撲癇酮治療，50～100 mg口服，每日3次，2例完全緩解。何迎曄等［16］臨床治療ET患者，普奈洛爾治療14例；阿爾馬爾治療26例；撲癇酮治療1例；妥泰治療1例；阿爾馬爾治療合并氯硝安定治療2例；阿爾馬爾治療合并妥泰治療1例；震顫癥狀16例完全消失，28例有不同程度改善，1例無效。

6 外科治療

在藥物不能緩解患者震顫，致使患者生活受到影響的情況下，可以考慮手術治療，大約50%的ET患者服藥無效需手術治療。手術治療包括［7］：①丘腦毀損術：通過立體定向神經外科手術，在丘腦或丘腦下核制造損害灶以控制震顫，丘腦毀損術可以改善90%以上ET患者的震顫，且遠期療效肯定，多用于單側手術治療。②腦深部刺激術：20世紀60年代發現在術中用大于100 Hz的頻率電刺激丘腦腹內側核可以消除震顫，腦深部刺激術在20世紀80年代未用于治療ET，國內1999年正式開展此術，其控制震顫的有效性及遠期療效均報肯定，尤其適用于對雙側震顫或已經接受過雙側丘腦毀損術患者。

7 ET的病因病機和辨證論治［17］

特發性震顫具有肢體顫抖或頭部搖動等特定的臨床癥狀，屬中醫顫震的范疇，顫震又稱“顫振”或“振掉”。《素問 .至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，其中的“掉”為顫震，并且認識到顫震的發生與骨髓相關。顫震為腦髓與肝、脾、腎等臟器受損而發生的病變，關鍵為髓海失充，筋脈失榮，肢體失控，并與氣血不足，肝陽、痰熱、瘀血等相關，單一或復合因素導致本病的發生。本病的治療，應遵循急則治標，緩則治本，和標本兼治三大法則。若病人顫振明顯，其風火、痰熱、瘀血癥狀明顯，先宜平熄風火，清化痰熱，或活血化瘀；若標證不明顯，表現為腎精虧虛或脾氣不足者，則重在填精補腦或健脾益氣，謂緩則治本；若本虛標實者，又當補虛瀉實，攻補兼施。具體分證論治：① 風陽內動 主癥：頭搖肢顫，不能自主。兼次癥：頭暈頭脹，面紅，口干舌燥，急躁易怒，或項強。舌象：舌質紅，舌苔黃。脈象：弦或弦數。治法：育陰潛陽。方藥：六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減。② 痰熱動風 主癥：肢體顫振，咯吐黃稠痰或形體肥胖，兼次癥：肢體麻木，頭暈目眩，躁擾不寧，口干口苦，或胸悶泛惡，嘔吐痰涎，咳喘，痰涎如縷如絲，吹拂不斷。舌象：舌體胖大，有齒痕，舌質紅，舌厚膩，或白，或黃。脈象：弦滑或弦滑數。治法：清熱化痰熄風。方藥：導痰湯。③ 血瘀風動 主癥：手足震顫，肌肉強直。兼次癥：動作減少，遲緩，肢體屈伸不利，時有頭部刺痛或頭部搖動。舌象：舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，舌質薄。脈象：澀，或細澀，或弦澀。治法：活血化瘀，熄風定顫。方藥：通竅活血湯。④ 髓海不足 主癥：頭搖肢顫，善忘，甚或神呆。兼次癥：頭暈目眩，耳鳴，記憶力差，或 便不利，寤寐顛倒，甚則啼笑反常，言語失序。舌象：舌質淡紅，舌體胖大，舌苔薄白。脈象：多沉弱或弦細。治法：填精益髓。方藥：龜鹿二仙膏。⑤ 氣血虧虛 主癥：頭搖肢顫，乏力。兼次癥：頭暈眼花，心悸而煩，動則短氣懶言，納呆管力，自汗出，甚則畏寒肢冷。便失常。舌象：舌體胖大，舌質淡，舌苔薄。脈象：沉細無力。治法：補益氣血，熄風定顫。方藥：八珍湯針灸治療 國內用針灸治療ET取得了一定的療效，但其對ET患者的近期和遠期效果有待循證醫學的進一步研究。蔣寶龍等［18］用針刺加電針治療ET，取穴百會、神庭、風池、震顫穴、三陰交、照海、太沖，伴頭顫者取完谷，手顫者取少海、池合谷；下肢顫者取下關、頰車，總有效率為87.0%。而單純口服普奈洛爾治療，總有效率為56.5%。2者比較差異有顯著性意義。劉曉霞等 選用針刺五心穴（勞宮、涌泉、水溝）配穴上星透百會、印堂、郄門、豐隆、患側取下極、復溜，起到清心開竅，通經醒神的作用，治療特發性震顫，療效較明顯。宋智慧等［20］用埋線療法，主穴取 震顫控制區（頭針運動區向前移1.5 c m平衡線），次穴取陰陵泉、足三里、三陰交、太沖，經治療總有效率為88.0%，對照組單純口服普奈洛爾治療，總有效率為72%，治療組臨床療效優于對照組。秦麗娜［21］用電針治療ET，主穴為百會、雙側風池、震顫控制區，若有上肢震顫則取患側 曲池、水溝、手三里、外關、中渚、合谷。經治比單純口服普奈洛爾治療，總有效率和治療后癥狀評分，均有顯著性差異。

中西醫結合治療ET臨床上電針配合口服西藥治療ET，具有較明顯的有效性和安全性。隋康民等［22］用針刺百會、四神聰、太溪等穴位，同時口服普奈洛爾治療，較之單純口服普奈洛爾治療，治療組震顫評分有明顯差異，并且相對單純口服普奈洛爾，藥物不良反應表現明顯減少。陳利華等［23］用針灸加口服普奈洛爾治療ET，體針，取穴風池、曲池、外關、太沖、消顫穴（經驗穴少海穴下1.5寸），頭針取頂中線、頂顳前 線中2.5寸，與單純口服普奈洛爾比較，不僅加強了ET的臨床療效，更減少藥物帶來不良反應。王順［24］用電針加口服普奈洛爾治療ET患者，較之單純口服普奈洛爾治療，采用電針結合西藥治療ET的總有效率為92.5%，優于對照組67.5%。王非［25］等觀察電針配合口服心得安治療特發性震顫，較之單純口服心得安治療，治療組臨床療效明顯優于對照組，針刺取穴（百會、四神聰、合谷、太沖、風池、曲池、陽陵泉、足三里）。

8 問題和展望

隨著我國逐漸進入老年化社會，ET的發病率逐年呈上升趨勢。ET雖然是一種相對良性疾病，但隨著病程進展，震顫會越來越明顯，許多患者缺乏正規有效的治療，結果導致不同程度的軀體和心理的障礙，影響患者的日常生活和工作，甚至導致殘疾。現代醫學對ET的研究取得一定的進展，但其發病機理目前尚未完全明確。近年來中醫藥對ET的研究工作也日益深入，而相關的研究方式尚存在許多不足之處。臨床上將中醫理論和西醫知識相互融合，對于深入探討ET的發病機制和治療方案，將是一個較好的選擇。

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