慢性心衰的中醫藥治療進展

許 鵬

(山東省菏澤市中醫醫院， 山東 菏澤 274000)

慢性心衰(Chronic Heart Failure，CHF)是由于初始心肌損傷(心肌梗死、心臟負荷過重、炎癥等)引起的心肌結構和功能變化，最終導致的心室泵血功能的低下，是各種心臟疾病的終末階段和嚴重階段。屬中醫學驚悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等范疇。慢性心衰發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，治療棘手，西藥治療雖取得了一定效果，但毒副作用明顯，臨床應用受到很大限制。近年來，隨著中醫藥工作者的不懈努力，中醫藥治療心力衰竭已取得了豐碩的成果。在增強療效，緩解癥狀，改善患者的生活質量，延長壽命，避免不良反應等方面顯示了較大的優勢。現將中醫藥近年來對慢性心力衰竭的認識及治療進展綜述如下。

1 病因病機

現代中醫醫家在深入研究中醫古籍的基礎上，結合臨床實踐，對CHF的病因病機進行了全面而系統探討。大多數研究認為本病以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為標，屬本虛標實，虛實夾雜之證。張艷[1～2]教授認為心力衰竭屬本虛標實之證，本虛以心氣虛為主，標實則以心血瘀阻、痰飲內停為主，氣虛進一步發展可為心陽虛，“有一分陽氣便有一分生氣”，“瘀血乃一身之大敵”，故提出益氣活血法治療慢性心衰。馬金等[3]認為CHF初期多為氣虛血瘀，心臟的正常搏動依賴于心氣的推動，氣行則血行，心氣不足，推動無力，則血行不暢，瘀血內生，心脈瘀阻，此期以氣虛血瘀為標。中期多屬氣陰兩虛兼血脈瘀阻證，治療當以益氣養陰、活血通絡為主，末期多屬心陽虛水泛證，治療當以益氣溫陽、通經利水為主。趙錫武[4]認為：心藏神而舍脈，脈為血之府而諸血皆屬于心，血液之流行有恒一之方向，逆流則為病，若心陽旺盛，心血充盈，則血行流暢，否則血運失常回流障礙，血流瘀積，造成腫脹及腹水，此即“血不利則為水”。朱明軍[5]教授認為，本病病位在心，與肺脾肝腎密切相關；病理性質為本虛標實，以氣虛或陽虛或氣陰兩虛為本，瘀血、痰飲、水停為標。氣虛運血無力，陽虛氣化不利，而出現瘀血、痰飲、水停等標實之候。在心衰發展過程中，心氣虧虛是病理基礎，血脈瘀滯是中心病理環節，常常兼有不同程度的水邪為患。

2 專方專藥

孫漫原等[6]觀察瓜蔞薤白半夏湯配合西藥治療CHF34例，療效滿意，建議對CHF屬痰濁壅塞、胸陽瘀阻證可以適用。楊彩麗等[7]觀察益氣養心通脈湯聯合西藥治療老年CHF36例顯示，治療組總有效率為94%，與對照組總有效率83%相比有顯著性差異(P<0.05)，有效的改善心力衰竭患者的心功能，緩解了臨床癥狀，明顯提高了左室射血分數，改善了左心舒縮功能，提高了患者生活質量，降低了復發再住院率，治療過程安全可靠，未發現不良反應和毒副作用。李艷艷等[8]研究益氣強心法對慢性充血性心力衰竭患者心功能的影響，將治療組38例與對照組38例對照觀察，對照組予常規西藥，治療組在對照組常規西藥治療基礎上加用益氣強心煎劑，結果治療組38例，顯效19例，有效16例，無效3例，總有效率為92.1%。對照組38例，顯效14例，有效15例，無效9例，總有效率為76.3%。2組總有效率比較有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。劉吉祥等[9]選擇慢性心衰患者100例，隨機分為西藥加溫陽復脈湯組(治療組)和單純西藥常規治療組(對照組)。療程為2個月，治療前后均觀察患者癥狀及檢測心臟B超。結果2組患者用藥2個月后，癥狀及心臟B超左室射血分數(LVEF)、左室收縮末容積指數(LVESVI)、左室舒張末容積指數(LVEDVI)均有所改善，治療組總有效率達98%；對照組總有效率達82%。2組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，中西醫結合治療CHF能提高治愈率、減少復發率。劉剛[10]通過對用炙甘草湯治療35例慢性房顫合并慢性心衰的患者進行回顧性分析，結果：顯效l例，有效25例，無效9例，惡化0例。總有效率為74.3%。表明炙甘草湯對慢性房顫合并CHF患者，除了可使其心悸癥狀減輕外，對心臟功能的改善也有較好的作用。

3 中成藥治療

近年來應用中成藥治療也取得了很好的療效，羅仙亮等[11]觀察步長穩心顆粒治療CHF合并室性早搏46例，研究顯示步長穩心顆粒對充血性心力衰竭合并室性早搏具有較好的近期和遠期療效，且無明顯副作用，雖療效稍差于胺碘酮，但臨床應用安全性較高，尤其適用于心力衰竭合并緩慢心室率者。韓敏等[12]觀察益心舒膠囊治療CHF，在常規抗心力衰竭治療基礎上加用益心舒膠囊，每次3粒，每日3次口服，對照組只給常規抗心力衰竭治療，2組均用藥3個月，結果發現益心舒膠囊治療CHF在LVEF、6min步行距離方面有效率明顯高于對照組，在西藥治療基礎上，輔以益心舒膠囊具有良好的應用前景。王士凱等[13]通過檢測鈉尿肽(BNP)及心功能，評價麝香保心丸在CHF中的治療效果。方法選擇慢性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA)患者71例，檢測BNP及心功能，分為麝香保心丸治療組(A組)37例(麝香保心丸、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛)和對照組(B組)34例(血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛)，接受抗心力衰竭治療4個月后，重復檢測BNP及心功能。結果心衰有效治療后，2組BNP均有顯著下降(P<0.01)，其中A組下降率較B組顯著(P<0.05)；心功能改善也有顯著性差異。結論為麝香保心丸在CHF的治療中，療效肯定，可作為CHF的長期治療藥物之一。代國方等[14]觀察強心顆粒治療CHF的臨床療效。方法：將79例CHF患者隨機分為治療組(49例)與對照組(30例)。2組均予西醫常規治療，治療組加用強心顆粒。療程3個月，觀察臨床療效、心電圖。結果：治療組心電圖心肌缺血療效有增高趨勢，臨床療效方面優于對照組(P<0.05)。結論：強心顆粒治療CHF療效顯著，明顯提高CHF患者的生活質量。

4 中藥注射劑治療

許多中藥注射液對CHF都有很好的療效，陳克和[15]觀察生脈注射液治療CHF的36例的療效分析，取得了滿意的療效，治療組36例中顯效12例，有效19例，無效5例，總有效率為86.1%。認為該藥確有改善心力衰竭癥狀，提高生活質量的效果，未見不良反應。夏清德等[16]觀察單硝酸異山梨酯聯合生脈注射液與門冬氨酸鉀鎂治療CHF72例，結果顯效39例，有效26例，無效7例，總有效率為90.27%，且未見明顯不良反應。鄭東升等[17]觀察觀察川芎嗪注射液聯合參麥注射液治療糖尿病性冠心病心力衰竭的近期療效。方法：將120例糖尿病性冠心病心力衰竭患者心功能Ⅲ級～Ⅳ級者按數字表法隨機分為2組。對照組(60例)采用常規治療，治療組(60例)應用川芎嗪注射液100 mg聯合參麥注射液60 mL靜脈輸注，每日1次，15 d為1個療程.觀察用藥前后心率(HR)、心排血量(CO)、LVEF和左室舒張末期壓力(LVEDP)等心功能參數及心功能分級、臨床癥狀和體征的變化，并觀察2組藥物不良反應等。結果治療組總有效率達93.3%，優于對照組的75.0%(P<0.01)；2組治療后LVEF、LVEDP均明顯改善，治療組藥物不良反應比對照組少，無心臟毒性反應，但臨床顯效病例起效時間比對照組長。結論：川芎嗪注射液聯合參麥注射液治療糖尿病性冠心病心力衰竭近期療效顯著，無明顯不良反應，對嚴重的心力衰竭患者初期可加用小劑量洋地黃制劑，可縮短起效時間，增強療效。華新宇等[18]觀察三七總皂苷治療CHF的療效觀察，結果：治療組40 例，臨床治愈2 例，顯效17 例，有效18 例，無效3例，愈顯率為47.5%，對照組20 例，臨床治愈0例，顯效4 例，有效13 例，無效3 例，愈顯率為20%，治療組愈顯率優于對照組(P<0.05)。2組在治療過程中未見明顯不良反應。研究顯示，三七總皂苷配合西藥常規治療心衰，不僅可以有效地改善患者的心功能和臨床癥狀，還可以改善患者的6 min步行距離，6 min 步行試驗不但能評定患者的運動耐力，而且可預測患者預后，因此三七總皂苷可以更有效地降低患者的再次住院率而提高生存質量。

5 實驗研究

趙淑明等[19]探討葶藶生脈方治療壓力超負荷致CHF大鼠的作用機理。方法：采用腹主動脈縮窄法建立CHF大鼠模型，隨機分為假手術組、模型組、葶藶生脈方高劑量組(簡稱高劑量組)、葶藶生脈方低劑量組(簡稱低劑量組)、心寶丸對照組(簡稱心寶丸組)，各組給予相應處理因素4周后，采用放免法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF—α)、白細胞介素-6(IL-6)，Motic 6.0圖象分析系統分析心肌膠原各積分數(CVF)。結果：模型組與假手術組比較TNF-α、IL-6表達顯著增強(P<0.01)，CVF明顯升高；各治療組與模型組比較，TNF-α、IL-6表達顯著減弱(P<0.01)，CVF明顯降低，其中高劑量組明顯低于低劑量組和心寶丸組(P>0.01)。結論：葶藶生脈方可能通過抑制炎性細胞因子的表達，調節心肌膠原代謝，從而阻止或逆轉心室重構，改善心功能，達到治療CHF的目的。姚成增等[20]觀察坎離顆粒對腹主動脈縮窄致CHF大鼠膈肌疲勞速率的影響。方法：以腹主動脈縮窄致CHF大鼠為研究對象，對其膈肌疲勞速率進行觀測，并以坎離顆粒生藥12 g/kg每日1次灌胃干預8個療程，同時以開搏通3.375 mg/kg，每日1次灌胃作為對照。結果：腹主動脈縮窄致CHF大鼠存在單位面積骨骼肌承受力的減少及膈肌疲勞速率的增加：開搏通、坎離顆粒預防給藥能改善上述病理變化，并觀察到坎離顆粒作用優于開搏通。結論：坎離顆粒在改善腹主動脈縮窄致CHF大鼠心功能的同時還能有效增加實驗動物膈肌肌條的抗疲勞程度，對骨骼肌功能的改善起有益作用。方海雁等[21]觀察苓桂術甘湯對CHF竭大鼠血管緊張素Ⅱ、內皮素-1及TNF-α、白細胞介素-1β(IL-1B)的影響。方法：采用冠狀動脈結扎法復制CHF大鼠模型，于模型復制后第7周將大鼠隨機分成模型組，卡托普利組，苓桂術甘湯小(4.29 g/kg)、中(21.45 g/kg)、大(42.90 g/kg)劑量組，另設假術組，分別灌胃給藥，連續給藥4周后，腹主動脈采血，采用放射免疫法測定各組大鼠血清AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平。結果：苓桂術甘湯小、中、大劑量組與卡托普利組AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平顯著下降，與模型組比較，差異具有顯著性(P<0.01)；苓桂術甘湯大劑量組TNF-α、IL-1β水平顯著低于卡托普利組(P<0.05)。結論：苓桂術甘湯能明顯降低CHF大鼠血清AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平，該方阻抑CHF大鼠心室重構，改善CHF大鼠心臟舒縮性能作用與其抑制神經內分泌及細胞因子過度表達密切相關。張金蘭等[22]通過觀察人參強心滴丸對CHF大鼠血漿內皮素-1(ET-1)、降鈣素基因相關肽(CGRP)含量的影響，探討其治療CHF的作用機制。方法：采用主動脈縮窄法復制CHF大鼠模型，隨機分為假手術組、模型對照組、人參強心滴丸高、低劑量組和陽性藥心寶丸對照組。測定大鼠血漿ET-1、CGRP的含量。結果：與假手術組比較，模型組大鼠血漿ET-1含量明顯升高(P<0.01)，血漿CGRP含量顯著降低(P<0.01)。與模型組比較，各治療組均能降低ET-1含量，升高CGRP含量(P<0.01)。結論：人參強心滴丸通過調節CHF大鼠ET-1和CGRP的分泌和釋放以達到抗CHF的作用。

6 問題與展望

中醫藥治療CHF研究取得了豐碩的成果，尤其是在控制癥狀、改善心功能、降低病死率等方面，療效顯著。然而，目前中醫對心力衰竭的診斷標準、辨證分型、藥物治療療效評價等缺乏客觀的、量化的、統一的標準，不利于科研和藥物評價；大多數研究未按照嚴格的科研設計制定治療，缺乏嚴格的隨機雙盲對照；臨床研究樣本量小，可重復性差。因此，今后努力的方向是大規模、多中心、隨機、對照的臨床研究，運用循證醫學理論，真正促進中醫學發展。其次，對中醫藥治療本病的機理研究仍處于較低水平，多集中于神經內分泌以及血流動力學方面，對心肌超微結構、心肌細胞凋亡等分子水平的研究明顯不足。今后還需加強中醫對心衰治療標準化、客觀化、規范化的研究，充分發揮中醫的優勢以推動中醫藥現代化的進程。

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