慢性心力衰竭分期辨證論治方案探討*

張少強， 杜武勛， 劉長玉， 朱明丹， 魏聰聰

(1.天津中醫(yī)藥大學, 天津 30193； 2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院， 天津 300150)

慢性心力衰竭是一種臨床常見病、多發(fā)病，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，已成為21世紀最重要的心血管疾病之一[1]。近年來大量報道顯示中醫(yī)通過辨證論治對慢性心力衰竭的治療具有一定的優(yōu)勢，但缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準。中醫(yī)學在兩千年的發(fā)展過程中形成了多種辨證體系，例如：六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等，由于多種辨證體系之間存在交叉，互有重疊，往往造成同一病人可以得出多種不同辨證結(jié)論的結(jié)果[2]。因此，建立一種既符合中醫(yī)理論，又對臨床治療具有指導(dǎo)意義的慢性心力衰竭辨證分型方案是目前亟待解決的問題之一。

中醫(yī)文獻中雖無慢性心力衰竭的病名，但從其臨床表現(xiàn)看，當屬于心悸、喘證、水腫、瘀證、痰飲等范疇。中醫(yī)認為本病的發(fā)生主要是臟腑功能的虛損，病位在心，并與肺脾腎密切相關(guān)，病機特點是本虛標實，在不同的發(fā)病階段而各有側(cè)重。但目前臨床治療大多是以益氣溫陽、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀等緩解臨床癥狀為主，缺乏癥狀改善后的全程綜合辨證治療，未能體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念及治未病的思想，難以發(fā)揮中藥復(fù)方治療慢性心力衰竭多靶點、多層次的優(yōu)勢。大量現(xiàn)代研究表明糾正心力衰竭時血流動力學異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長期預(yù)后和降低病死率[3]。通過全程綜合辨證治療，調(diào)節(jié)心力衰竭代償機制，減少其負面效應(yīng)，防止心肌損害進一步加重，避免慢性心力衰竭急性加重，提高患者的運動耐量和生存質(zhì)量，延長壽命，降低再住院率和死亡率，應(yīng)是中醫(yī)藥辨證治療慢性心力衰竭的重點。基于以上認識，筆者通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)整體觀念及治未病思想的指導(dǎo)下，根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)展演變過程，將其分為加重期和緩解期兩個階段進行分期辨證治療，具體治療方案如下。

1 慢性心力衰竭加重期

慢性心力衰竭加重期患者臨床主要表現(xiàn)為水飲、痰濁、血瘀等標實證，因此加重期應(yīng)以標實證分類，寒熱分治。可根據(jù)標實證性質(zhì)不同將其分為寒瘀水結(jié)型和熱瘀水結(jié)型兩型。加重期治療目的主要是迅速緩解慢性心力衰竭臨床癥狀，控制慢性心力衰竭的發(fā)作。根據(jù)各標實證的輕重不同分別給予利水消腫、瀉肺平喘、清熱祛痰、活血化瘀等治療方法，同時兼顧患者本虛癥狀，給予益氣溫陽、養(yǎng)陰生津等治療方法，做到祛邪不傷正。

1.1 寒瘀水結(jié)型 本型病因病機為心脾腎陽虛，水飲凌心，水飲聚肺，水濕下聚。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘咳倚息，不能平臥，咳吐泡沫狀痰；下肢或全身水腫，按之凹陷，甚則陰腫；小便不利，心悸氣短，動則又甚；舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細無力或沉遲。治法：瀉濁活血、溫陽利水。方藥采用真武湯和苓桂術(shù)甘湯加減：黃芪、黨參、制附子、桂枝、五加皮、澤瀉、茯苓、白術(shù)、葶藶子、桑白皮、車前子、澤蘭、甘草。

方藥評述：方中葶藶子、桑白皮均歸肺經(jīng)，泄肺平喘，利水消腫，二藥合用可迅速清泄上焦水飲；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，清利中焦水濕；五加皮歸肝、腎經(jīng)，溫腎除濕利水；車前子甘微寒，具有利尿滲濕和祛痰的雙重作用；澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，泄水濕，行痰飲，以消下焦水濕。三焦并治，水道通調(diào)，則水飲可消。澤蘭活血祛瘀；黃芪、黨參、桂枝、制附子益氣溫陽，諸藥合用，以利水瀉濁、活血祛瘀為主，兼顧扶正，可迅速消除水飲、瘀血、痰濁等標實證，緩解臨床癥狀。

1.2 熱瘀水結(jié)型 本型病因病機為飲瘀化熱，飲熱雍肺，飲熱擾心，阻滯胃腸，泛溢肌膚。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘咳倚息，不能平臥，咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黃稠；下肢或全身水腫，按之凹陷，甚則陰腫；心悸氣短，動則又甚，胸悶憋氣；腹脹納呆、口干口渴，小便不利；舌暗紅或紫暗，苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱活血，瀉肺利水。方藥采用己椒藶黃湯加減：漢防己、川椒目、葶藶子、大黃、桑白皮、枳殼、白花蛇舌草、半邊蓮、澤蘭、澤瀉、車前子、茯苓、白術(shù)、甘草。

方藥評述：方中桑白皮、葶藶子、茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子起到通調(diào)三焦水道，利水消腫的作用；川椒目利水消腫，降氣平喘；半邊蓮清熱解毒，利水消腫；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；漢防己苦、辛、寒，利水消腫，瀉下焦?jié)駸幔淮簏S清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)；枳殼行氣寬胸，全方合用，共奏清熱活血，瀉肺利水之效。

2 慢性心力衰竭緩解期

慢性心力衰竭緩解期患者水飲、血瘀、痰濁等標實證基本得到控制或減輕，臟腑功能虧虛導(dǎo)致的本虛證成為臨床主要表現(xiàn)。臨床可根據(jù)本虛性質(zhì)不同分為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型和氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型兩型。緩解期的治療應(yīng)注重平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能，在陰陽氣血辨證基礎(chǔ)上以心肺、脾胃、肝腎三焦辨證病位進行加減治療，目的在于增強患者抗病御邪能力，促進組織修復(fù)，改善生活能力，提高生活質(zhì)量，減少心衰加重期的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)病情加重則進入加重期治療。治療原則應(yīng)以益氣溫陽、養(yǎng)陰生津、平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能為主，同時兼顧水飲、瘀血、痰濁等標實證，做到標本兼治。

2.1 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型 本型的病因病機為氣陰兩傷，心肺虧虛，腎失攝納。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘促憋氣，動則加劇；心悸心慌，疲乏懶動，動則汗出，心悸加重；失眠多夢，氣短乏力，自汗或盜汗；五心煩熱，口干口渴，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力或結(jié)、代。治法：益氣活血，滋陰納氣。方藥為生脈散加減：黨參、麥冬、五味子、生地黃、黃芪、赤芍、當歸、山茱萸、玉竹、葶藶子、茯苓、車前子。

方藥評述：方中麥冬、五味子酸甘化陰，益氣生津，黨參補脾肺氣，生津，三藥為主藥。加入黃芪益氣養(yǎng)陰；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；山茱萸補益肝腎，收斂納氣；玉竹生津止渴，以增強益氣養(yǎng)陰之功效。同時兼顧標實證，給予葶藶子、茯苓、車前子利水消腫，赤芍清熱涼血，散瘀止痛；當歸補血活血，全方以益氣生津、養(yǎng)陰納氣為主，兼顧活血利水，共奏標本兼治之效。

2.2 氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型 本型病因病機為氣陽兩傷，心肺脾腎虧損，腎失攝納。臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘促憋氣，動則加劇，吐痰清稀；心悸心慌，疲乏懶動，動則汗出，喘息加重；失眠多夢，氣短乏力，自汗或盜汗；神疲納呆、胸滿脘脹；顏面灰白，口唇青紫，四肢清冷，小便清少，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或水滑，脈細沉或結(jié)代。治法：益氣活血，溫陽化瘀。方藥為保元湯加減：黨參、黃芪、巴戟天、肉桂、茯苓、車前子、葶藶子、丹參、淫羊霍、菟絲子、甘草。

方藥評述：方中黨參、黃芪補肺健脾，益氣升陽；肉桂甘辛大熱，補火助陽，行氣血，運經(jīng)脈；巴戟天、淫羊藿補腎壯陽除濕；菟絲子為平補陰陽之品，取陰中求陽之意。心陽虧虛，溫運失調(diào)，則水濕停聚；鼓動無力，則血行瘀滯，加入葶藶子、茯苓、車前子利水消腫；丹參活血化瘀，全方共奏益氣溫陽，活血利水之效。

3 討論

隨著社會和醫(yī)學理念的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的中醫(yī)辨證體系已不能滿足慢性心力衰竭防治的需要。由于缺乏對慢性心力衰竭癥狀緩解后的辨證論治，使其不能很好的堅持長期治療，最終導(dǎo)致慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量較差，再次住院率和死亡率較高，已成為危害我國居民身心健康的嚴重公共衛(wèi)生學問題[4]。要想改變這一局面，就必須建立一種能夠涵蓋其發(fā)展演變的全過程，并且針對不同階段的病因病機變化，治療有所側(cè)重的辨證方案。筆者在臨床實踐中將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期兩期分別進行辨證論治，加重期以緩解水飲、痰濁、血瘀等標實證為主，緩解期以調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡氣血陰陽為主，做到防治結(jié)合。經(jīng)臨床驗證，取得了較好的治療效果，因此，筆者認為慢性心力衰竭的辨證方案應(yīng)具備以下特點。

3.1 慢性心力衰竭的辨證方案應(yīng)該堅持和突出中醫(yī)自身的特色和優(yōu)勢 近年來西醫(yī)對慢性心力衰竭的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，更多的體現(xiàn)了對于整體、預(yù)防和長期預(yù)后的重視，而這些其實正是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在，整體觀念、治未病是中醫(yī)理論的精髓，而標本兼治所帶來的短期療效和長期獲益則一直是中醫(yī)的生命力所在。但目前中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的辨證治療主要體現(xiàn)在緩解臨床癥狀，即加重期的治療，而對于緩解期的患者，由于臨床癥狀不明顯，使用傳統(tǒng)辨證方法可能無證可辨[5]，因而無法進行后續(xù)治療，影響長期療效。因此慢性心力衰竭的中醫(yī)治療應(yīng)打破原有辨證模式的限制，探索符合中醫(yī)理論的全程治療模式。

3.2 慢性心力衰竭的辨證方案應(yīng)該是一個多層次、分階段的綜合體系 隨著對慢性心力衰竭認識的不斷深入和臨床經(jīng)驗的積累，人們逐漸認識到從各種危險因素的出現(xiàn)到慢性心力衰竭終末期的形成，是一個不斷發(fā)展演變的過程，其中醫(yī)證候是較為復(fù)雜的，主要表現(xiàn)在邪正交爭與陰陽失調(diào)的慢性病理過程中，涉及到肺、脾、腎等不同臟腑的精、氣、血、津液耗損或邪氣羈留。慢性心力衰竭的病機發(fā)展變化過程可以概括為從初期的心氣陽虛到痰濁、血瘀、水飲等標實證的形成，并最終演變?yōu)樘搶崐A雜，邪正交織羈留于體內(nèi)。病機是疾病發(fā)生發(fā)展的重要機制，也是臨床辨證論治的重要依據(jù)。復(fù)雜的病機過程決定了中醫(yī)對慢性心力衰竭的辨證治療必然是多層次、分階段的。中醫(yī)學歷來強調(diào)“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，說明了中醫(yī)辨證論治也具有動態(tài)演變的特點。單純針對臨床癥狀的治療顯然不能治其根本，探尋慢性心力衰竭不同階段、不同程度的邪正變化，建立相應(yīng)的辨證方法和治療措施，治其根本才是中醫(yī)辨證論治的真正目的，這應(yīng)在慢性心力衰竭的辨證方案中有所體現(xiàn)。

[1]鄭國玉，張明.從氣血水探討中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，(1)：96～97.

[2]張?zhí)旆?辨證論治的局限性分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，(8)：1461～1462.

[3]王利霞.中醫(yī)對慢性充血性心力衰竭的認識及治療進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，(7)：814～816.

[4]李慧.慢性充血性心力衰竭辨治探討[J].山西中醫(yī)，2009，(2)：1～3.

[5]黃平東.慢性心力衰竭中西醫(yī)治療策略的對比和啟示[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，(2)：229～230.