曾升平主任醫師治療陽虛型失眠經驗

溫 博， 指 導： 曾升平

(成都中醫藥大學， 四川 成都 610075)

導師曾升平主任醫師是四川省名老中醫，學驗頗豐。現將曾老師治療陽虛失眠的經驗小結如下。

1 失眠概述

失眠是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。引起本病的原因很多，祖國醫學將本病的病因歸為飲食不節，情志失常，勞逸失調，病后體虛等方面，病因雖多，但病理變化多屬陽盛陰衰，陰陽失交，誠如《類證治裁·不寐》所述：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”故治療本病當以補虛泄實，調整臟腑陰陽為原則。針對不同病因，臨床較常見的有肝火擾心證，痰熱擾心證，心脾兩虛證，心腎不交證，心膽氣虛證等證。導師觀之臨床發現陽虛失眠亦不在少數。

2 陽虛失眠

陽氣主導著人的正常生活，而勞累等又會耗傷陽氣，體虛者本就陽氣不足，若遇過度勞累等使陽氣耗傷加重，致使虛陽浮越，陽不入陰而發為失眠。陽虛失眠者，陽氣不能入于陰，陰陽不接續，孤陽外浮，不得陰氣之資助，陽氣更虛，長此便成惡性循環，失眠癥狀便日益加重。誠所謂“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”。亦或陽氣虛損失卻溫煦、推動之能，陰精等凝滯不行，日久津血板結，陽氣更無以入于陰分，以致陰陽不相續接而致不寐。先圣仲景曾云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”而導師所論之理似有悖于先賢，實則不然。陽虛不升甚或下陷，逆于陰分，清陽無以上行以致終日昏昧欲睡；而陽氣虛浮，不內入陰分可致虛性亢奮，眠寐不得。

脾胃主運化，為后天之本，《靈樞。營衛生會》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，清者為營，濁者為衛，營行脈中，衛行脈外……陰陽相貫，如環無端。”指出了脾胃與營衛生成間的關系；又《素問。經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”強調了脾胃和津精等物質的生成和輸送關系。由此可知脾陽虛衰，運化津液障礙，導致水濕內停，成痰成飲彌漫三焦，阻隔陰陽，導致營衛氣血不相交而發為失眠，此其一也；脾陽虛損，虛陽上浮而成虛火，上擾君主之官，以致心神不寧發為失眠，此其二也；脾陽虛損，運化陰精失職，可以導致肝之精血虛少，陰不斂陽，肝陽上亢擾動心室發為失眠，此其三也。綜上脾陽虛損是導致陽虛失眠的重要機理。

又腎為先天之本，主封藏，五臟之陽氣非此不能發。腎陽上助心陽以行血脈，溫煦五臟；中助脾陽以運化水津，以濡養五臟。《靈樞·衛氣篇》說：“陽氣盡于陰，陰受氣矣。其始入于陰，常從足少陰注與腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎為一周。”因此腎陽虛損，上可致心陽不足，行血失常，營血因寒而凝滯，加之衛陽虛損，失卻溫煦之能，陰陽不相交而發為失眠；腎陽虛損，中可致脾陽虛損，運化失職，津液留滯，進而導致失眠，道理前已詳述；腎陽虛損，下可致藏精不能，腎陰不足，無以上濟心火，心火獨亢，陰陽失交而致不寐。由此可知腎陽虛損是導致陽虛失眠的另一重要途徑。

因此，脾腎陽虛是導致陽虛失眠的關鍵。另外，心者君主之官，為五臟六腑之大主，主神。從這個角度而言陽虛失眠，亦當講心陽虛損考慮進去，但我們認為自古既有心不受邪，心包代心受邪之說，而肝主身之筋膜，心包這一膜性結構亦當包含在肝所主的筋膜范圍之內，人身之中，起溫煦筋膜作用的是衛陽，而衛陽根于腎陽，因此所謂心陽虛衰實則包含在腎陽虛損的范圍內。

此種類型的失眠，臨床證見入睡困難或是噩夢紛擾難以入睡，兼以乏力懶言，體虛自汗，畏寒肢冷，甚或腰膝酸軟等癥，舌質暗淡，苔白，脈沉。本類失眠，病在脾腎陽虛，故治療當以升陽益氣，溫補脾腎為主，即取勞者溫之之意。曾師的處方組成多由具有恢復脾腎功能，疏理氣血津精等功用的藥物構成。常用附子，干姜，桂枝等藥以溫補脾腎之陽；茯苓，白術等藥以健脾除濕；少佐活血化瘀藥物如當歸，桃仁等，因為陽入于陰，使陰氣動，而虛陽浮越于陰氣之外，陰陽不相續接，陰失陽助則少動，所謂流水不腐，戶樞不蠹，少動之陰氣有成瘀之傾向，此時加入活血之品，意在未病先防。需要說明的是陽虛必以氣虛為基礎，故而加用升麻，黃芪，黨參，白術等藥物升陽益氣。陽氣本以外越，再用升提之藥，似有不妥，細細推之，浮越之陽氣為虛陽即無根之陽，此時加入溫陽益氣藥物即為使陽氣源源化生，稍佐升提之品可助新生陽氣之外達以行其溫煦，固表等正常功能；陽氣外浮，自當收之，可選用白芍，五味子等酸收之品，一方面使以浮越之陽氣不致過度浮越，另一方面防止新生之陽外達過度，三者可以助衛固表斂汗，四者取陰生陽長，陰中求陽之意。誠如祝味菊所言：“氣虛而興奮特甚者，宜溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫予清滋之藥也。”本證是因于陽氣虛浮而致的失眠，龍骨牡蠣等潛鎮之物雖同樣可以使陽氣內收，但不似白芍等酸收之品可以助衛固表，加之重鎮之品阻礙陽氣升騰，故屬于急則指標之品，不可久用。本證多見于久病或年老體弱者，氣血皆已虛弱，因此待陰霾去，痰飲消當需養陰益精，使陰陽恢復平和。對于寒邪外感等導致失眠者，當需遵從溫必兼散的原則，使外邪去，陰陽復平。

3 典型病案

駱某，女，2009年11月初診。患者因工作繁忙，加之心情煩悶致失眠近1月，就診時患者呈憂愁面容，神疲乏力，不欲語，衣著較厚，自覺精神無法集中，患者自訴入睡困難，而且有越睡越清醒的感覺，納差，時覺汗出，不耐疲勞，覺生活無望，余無明顯異常。舌質暗紅，苔微白膩，脈沉。此為陽氣不足，虛陽外越所致。處方如下：熟附片(開水先煎2 h)30 g ，升麻10 g，黃芪30 g，白術15 g，葛根15 g，白芷15 g，白芍15 g，當歸10 g，黨參30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，五味子10 g，大棗30 g，厚樸10 g，杏仁10 g，干姜15 g，丹參30 g，防風10 g，甘草10發g。囑患者心情愉快，服藥7劑后復診。復診情況：患者自覺服藥后精神好轉，現入睡困難好轉，但仍覺睡眠差，余無明顯異常。舌質瘀暗，舌尖部青，脈沉細。處方如下：熟附片(開水先煎2 h)30 g，黃芪30 g，葛根15 g，柴胡30 g，枳殼30 g，白芍15 g，當歸10 g，黨參30 g，瓜蔞皮30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，厚樸10 g，五味子10 g，龍眼肉20 g，大棗30 g，甘草10 g。三診情況：患者自覺服藥后精神佳，睡眠問題得到明顯改善，自覺前日起出現頭昏，頸項強。舌質暗紅，苔白，雙寸弱，關尺沉細，處方如下：熟附片(開水先煎2 h)30 升麻10 g，黃芪30 g，當歸10 g，葛根15 g，川芎10 g，黨參30 g，柴胡30 g，枳殼30 g，白術15 g，桂枝10 g，干姜15 g，大棗30 g，山藥30 g，白芍15 g，五味子10 g，荊芥10 g，茯苓15 g，甘草10 g。前后服藥20余劑后患者睡眠問題得以改善。

4 結語

失眠是臨床的常見病，同時也是難治疾病。曾師常常告誡吾輩，失眠患者癥狀看似不十分嚴重，但病程日久嚴重影響患者的生活質量，因此在用藥治療時當配以心里疏導，使其樹立信心；失眠日久，氣血耗傷嚴重，縱使辨證準確，往往難以短期內即見療效，故而醫者當需悉心調理，切勿操之過急。