全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折68例臨床分析

李江俊

湖南省郴州市臨武縣人民醫院，湖南郴州 424300

股骨頸骨折是老年人中一種常見的骨折疾病。 隨著老齡化人口的增加，該病的發生率也在逐年升高，對老年人的身體健康和生活水平造成了嚴重的影響。 此疾病具有合并癥較多,并發癥嚴重和病死率高等臨床特點[1]。目前THR 是老年股骨頸骨折的常用治療方法。 近年來全髖關節置換術在臨床上逐漸開展，現選取2010年9月—2011年9月期間收治的68 例病例，進行臨床療效分析，以供臨床選擇治療方法時參考。 現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68 例患者，男37 例，女31 例，年齡65～84 歲，平均年齡74 歲。 按照Garden 方法分型：Ⅱ型29 例，Ⅲ型19 例， Ⅳ20例。 合并癥：糖尿病19 例，高血壓癥21 例，老年性慢性支氣管炎12 例，冠心病11 例，老年性癡呆癥1 例。患2 種或2 種以上疾病的有37 例。均在傷后3～8 d 手術，平均手術時間1.8 h，手術出血量平均在300 mL 左右。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對患肢行皮牽引，攝片了解骨折情況和受傷前生活情況，尤其是并發癥發生的時間、治療情況以及是否有髖關節疼痛病史。 對心肺肝腎功能做常規檢查，如伴有嚴重內科疾病則對患者做血氣分析、心臟彩超以及肺功能等特殊檢查，對患者健康狀況做全面的評估以制定較完善治療方案。 對患者有心臟病、慢性呼吸系統感染、高血壓及糖尿病的則需穩定病情后再行手術。 全部患者手術均需在聯合阻滯或連續硬膜外麻醉下進行，取髖關節后外側切口入路。

1.2.2 手術方法 采取Smith-petersen 改良切口，盡量避免內側坐骨神經的損傷，使用電刀十字切開已曝露的關節囊進入關節腔，顯露小轉子，采用電動擺鋸對股骨距做好處理，找準股骨距位置及長度(距小轉子上方0.5～1 cm 的起始部位)，取頭器摘取股骨頭，用髖臼銼把髖臼軟骨面磨除。 術中必須徹底刮除臼面軟骨，使臼面粗糙，適當加深髖臼，把關節盂唇及增生骨質切除。 拭凈髖臼血液并填充骨水泥，放置髖臼帽，保持髖臼安裝前傾角(15±10)°、側傾角(40±10)°。 磨鉆對股骨頸修整，使截面與股骨頸縱軸線垂直。 髓腔銼逐級擴髓，拭凈血液并用水泥槍放置骨水泥填充后，再放置假體柄，保持假體頭前傾角約10～15°，將假體頭復位、縫合關節囊，深部放置引流膠管接負壓袋。

1.2.3 術后處理 采用廣譜抗生素藥物術后進行5～10 d 的抗感染治療，加用5～7 d 的低分子肝素進行抗凝治療，保留48～72 h的負壓引流，部分患者需要應用止痛泵及藥物進行止痛。 術后第2 天對股四頭肌進行生理功能的鍛煉運動；隨后慢慢下地開始進行被動鍛煉運動措施；一般在6 個月后便可自主進行活動。 鼓勵患者進行早期的肌肉收縮，加強其主動活動，鼓勵其進食，并保持大便通暢。 醫護人員及患者應加強護理，防治并發癥特別是肺炎、泌尿系感染、血栓及心臟疾病。

2 結果

對本組68 例的患者隨訪1～2年，平均隨訪時間21 個月。所有患者均安全度過了手術期。 術后隨訪情況參照Harris 評分標準[2]( 90～100 分為優, 80～89 分為良, 70～79 分為中, 70 分以下為差)進行術后評估:優43 例，63.2%；良19 例，27.9%；中5例，7.4%；差1 例，1.5%：總優良率達91.1%（表1）。 在本組中，骨水泥組47 例，平均評分（92.0±6.2）分，非骨水泥組21 例，平均評分（80.3± 7.5）分，兩者行t 檢驗，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。 隨訪者達不到良的原因為惡性腫瘤2 例，肺部感染1 例，假體柄松動1 例,低血糖反應1 例，1 例在術后1年死于腦血管病意外。

3 討論

老年股骨頸骨折不愈合率和股骨頭壞死率一直都比較高，可達20%～30%[3]。 臨床上治療該病應選擇微創傷,臨床療效顯著,能夠盡快使患肢恢復運動的方法,而且能夠成功的降低該病并發癥的發生率,使患者的生活質量得到改善[4],而人工全髖關節置換術正好滿足這些要求。THR 雖然是用假體代替，但也能對傳統的治療方法造成的各種弊端進行有效避免，而且術后的再手術率明顯降低[5]。 本組病例均采用THR 治療老年股骨頸骨折，臨床觀察術后恢復情況良好。 但是在治療的過程中，仍需要注意以下幾方面的問題[6]：①對手術的適應癥進行嚴格的掌控，以做好術前各項準備，確保手術盡早進行。 ②術中應要注意放置假體的角度，不能忽視病人體位對角度的影響。 ③在使用骨水泥時，患者可能會出現血壓下降，心動過速等不良反應，甚至會造成猝死，因此在要進行嚴密的脈搏、血壓及血氧飽和度的測量工作等。 ④術后應盡量避免使用止血的藥物，結合低分子右旋糖酐或低分子量肝素進行治療，為防DVT 的發生在早期鼓勵患者進行主動功能鍛煉。注意：術后若不積極進行預防性的治療，DVT 的發生率高達40%～60%[7]。

表1 患者術后按Harris 標準評分結果

總而言之，人工全髖關節置換術可以明顯地減少患者臥床時間，對髖關節功能進行快速有效的重建[8]，能夠讓患者盡早地進行下床活動，有效防止墜積性肺炎、營養不良、泌尿系感染和褥瘡等一系列并發癥的發生，成功地降低該病的致死率。 因此，人工全髖關節置換是目前治療老年股骨頸骨折可靠和理想的方法。

[1] 羅先正,邱貴興.人工髖關節學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003:380～440.

[2] 羅先正,邱貴興.人工髖關節學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003:140-142.

[3] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1993:636-637.

[4] 曹曉芳.全髖關節置換治療老年人股骨頸骨折的臨床分析[J].醫學信息,2010,23(4):1128～1129.

[5] 田禾,陳江濤,彭斌.全髖關節置換術與切開復位內固定術治療老年股骨頸骨折的系統評價[J].中華骨科雜志,2007,27(10):765-772.

[6] 史景超,黃常福,馬緒巍.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志,2006,9(5):471～472.

[7] 陳新宇.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的相關危險因素分析[J].廣東醫學,2009,30(8):1159-1161.

[8] 趙俊奇，邱莉.老年股骨頸骨折治療方法的選擇[J].中國實用醫藥，2009，4（4）：79-80.