腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理體會

劉 敏 安徽省六安市第二人民醫院微創外科 237008

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，行根治性手術治療是最有效的方法。我科于2011年4月－2012年5月共施行腹腔鏡下遠端胃癌根治術11例，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例均為術前胃鏡病理切片診斷為胃癌，男9例，女2例，年齡33～66歲；腫瘤位于胃竇7例，胃角2例，胃體下段2例；TNM分期：Ⅰ期2例；Ⅱ期9例。

1.2 手術方式 采用氣管插管全麻，平臥分腿位并妥善固定，建立人工氣腹，分別于左、右腹部和臍部共置5個穿刺套管（5mm和10mm），腹腔鏡下完成淋巴結清掃和遠端胃切除，腹部輔助切口取出標本并完成胃腸吻合。11例均為切除遠端胃的D2根治術，BillrothI吻合9例，BillrothⅡ吻合2例。術中出血平均150ml。

1.3 術后結果 胃管拔除時間為術后3～4d；下床活動時間平均為術后30h；術后20～48h拔除尿管；腹腔引流管的拔管時間平均為5d；平均住院日為11d。11例均無吻合口出血、術后腸梗阻、十二指腸殘端瘺及吻合口瘺等并發癥發生。

2 護理措施

2.1 手術前護理

2.1.1 心理護理：相對于開腹手術，11例病人對新的手術方式的存在疑慮，甚至恐懼等心理問題，認為是把自己作為試驗品，筆者針對每個人的心理狀態，做出應對措施：（1）從醫學專業角度強調手術治療的重要性；（2）講解腹腔鏡手術式的優越性和安全性，增強病人對新開展術式的了解和對手術的信任；（3）通過病房相同方式治療的病人現身說法，幫助消除病人的顧慮；（4）術前1晚對于失眠病人輔以少量鎮靜催眠藥。

2.1.2 協助完成各項常規檢查：常規檢查，如血尿常規、胸片、心電圖、肝腎功能等；凝血功能檢查，如血小板計數、凝血酶原時間等；了解腫瘤浸潤范圍和轉移的檢查，如B超、CT等檢查等。

2.1.3 術前營養支持：對于伴有消瘦、食欲下降等癥狀較輕者，選用高價營養食物 （如魚、蛋、乳等）輔以含維生素高的蔬菜水果；對于營養狀況不良伴有貧血、低蛋白血癥者應根據醫囑靜脈輸入血制品、脂肪乳、氨基酸等，予以充分的營養支持，以提高手術耐受力。

2.1.4 胃腸道準備：術前1d進食易消化、不產氣的軟食，術前12h禁食，8d禁飲，術前晚、術晨各用溫鹽水不保留灌腸1次，對有梗阻的病人術前3d行溫鹽水洗胃。

2.1.5 皮膚準備：按上腹部手術要求備皮，術前皮膚清潔以臍部為重點，用軟皂清除污垢，用愛爾碘于術前晚及術晨各消毒1次，手術日清晨完成皮膚準備，用醫用貼膜覆蓋皮膚等待手術。

2.1.6 其他：術前進行深呼吸及排痰訓練，手術日晨置胃管、導尿管等。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理：全麻術后給予常規護理，平臥6h后改為半臥位，心電監護、生命體征監測1次／h至病情平穩，本組病人術后生命體征基本平穩。

2.2.2 保持呼吸道通暢和吸氧：未清醒前保持呼吸道通暢，醒后墊枕，鼓勵咳嗽、咳痰。給予霧化吸入，濕化氣道，利于痰液咳出和肺通氣，防止肺部感染和肺不張。痰稠難以咳出者，可輕拍背部，或吸入α－糜蛋白酶；分泌物過多的應用吸引器或注射器行負壓吸引。術后低流量給氧，預防高碳酸血癥發生。

2.2.3 胃管護理：主要做好以下幾個方面：（1）為了預防口咽炎癥發生，術后給予清潔鼻腔，加強口腔護理，霧化吸入每天1～2次，保持口腔清潔及呼吸道濕潤；（2）妥善固定，防止滑脫；（3）定時檢查胃管是否通暢；（4）觀察胃管引流量、性質并記錄，遇有問題隨時報告醫生；（5）術后待腸功能恢復，肛門排氣，可拔除胃管。

2.2.4 腹腔引流管護理：觀察記錄引流液的量、色、性狀。術后第1天查引流液淀粉酶并與血淀粉酶對照，排除胰漏；術后4～6d腹腔引流液量降至30ml以下，無腹脹、腹痛等特殊不適，可考慮拔管。

2.2.5 尿管護理：安置尿管期間用愛爾碘消毒液消毒會陰、尿道口及尿管，2次／d。因手術創傷較輕，術后恢復快，可較早拔除導尿管，拔管前試夾導尿管，以訓練膀胱功能，拔管后采取熱敷、按摩下腹部等護理干預，促進病人自解小便。

2.2.6 術后并發癥觀察及護理：重點為：（1）胃手術相關并發癥護理：一般術后24～48h易發生吻合口出血，術后3～5d易發生吻合口瘺，術后5～7d易發生吻合口梗阻。通過嚴密觀察病人的生命體征及腹部體征、胃液及引流液的量、色、性狀，結合病人的癥狀如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，以早期發現病人有無相關并發癥；（2）人工氣腹并發癥護理：術后檢查皮下有無皮下氣腫，較大者應報告醫生進行處理。密切注意病人呼吸情況，術后2～3L／min持續低流量吸氧24h，必要時進行血氣分析檢查，預防呼吸性酸中毒。

2.2.7 下床活動：鼓勵病人早期下床活動，一般次日晨可在護士或家屬的陪伴下在床邊適當活動，根據病人狀況，逐漸增加活動量。對一些年老體弱的病人，在術后24～48h根據其體質情況而適當活動。

2.2.8 飲食指導：術后病人腸功能恢復，拔除胃管觀察無腹脹、惡心、嘔吐等癥狀后，可囑病人用溫開水試餐，每次4～5湯匙，1次／2h；若無不適反應，第2天給予半量流質飲食（50～80ml／次）；第3天給予全量流質飲食（100～200ml／次），以魚湯、雞湯、菜湯為主，避免牛奶等產氣飲食；如果一切正常，第4天可食米粥等半流質飲食，以后逐漸過渡到軟食。主食及配菜都應以軟爛易消化為主，少食多餐，每天5～6餐，忌生、冷、硬、油炸及刺激性食物。

3 討論

3.1 手術特點與護理 腹腔鏡胃癌根治術相對傳統開腹胃癌根治術其特點是手術創傷小、腸道功能恢復快、住院時間短、生活質量好等優點。另外還具有手術疤痕小、腹腔粘連較輕［1］等諸多優勢。手術開展以來取得了較好的療效，但與傳統手術相比較仍存在差異，例如人工氣腹帶來的并發癥等，因此隨著此項技術的逐漸開展，相應的針對性的護理措施應逐漸完善。

3.2 護理體會 筆者通過對11例的護理，在心理護理、基礎護理、專科護理及健康教育等方面積累了有價值的經驗，對手術后胃腸功能的早期恢復、術后并發癥的預防等起到了一定的作用。腹腔鏡胃癌根治術護理特點體現在以下幾個方面：（1）早期下床活動。腹腔鏡下胃癌根治術具有創傷小、疼痛輕、恢復快的微創化優勢，術后24h即可下床活動。一般次日晨可在護士或家屬的陪伴下在床邊適當活動，根據患者狀況，逐漸增加活動量。對一些年老體弱的病人根據其體質情況而適當活動；通過早期活動，減少并發癥的發生和加快康復；（2）加強對人工氣腹并發癥的觀察和護理。CO2人工氣腹可能引起皮下氣腫和高碳酸血癥［2］，皮下氣腫發生是由于CO2殘留于疏松組織可引發，一般可自行吸收，本組無皮下氣腫發生。高碳酸血癥是由于CO2彌散入血，病人可出現呼吸淺快、CO2分壓增高等，可通過吸氧和改善通氣來消除癥狀［3，4］，因此術后早期應密切注意病人呼吸情況。本組病人術后給予持續吸氧24h，無高碳酸血癥發生；（3）加強心理護理。由于腹腔鏡胃癌根治術是近年來開展的新技術，人們對此項技術缺乏了解，因此心理護理相對重要，避免不必要的不信任和期望值過高。

［1］ 曾科爾，著.腹腔鏡外科學〔M〕.胡三元，譯.濟南：山東科學技術出版社2006：475.

［2］ 鄭樹森，主譯.腹腔鏡外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社2006：27.

［3］ 饒蕓，程琳，徐春霞，等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術患者的圍手術期護理〔J〕.第三軍醫大學學報，2006，28（18）：1905－1906.

［4］ 李全福 張卓奇，等.腹腔鏡外科組建與技術〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2008：105－106.