28例直腸癌Miles根治術(shù)護(hù)理體會(huì)

楊小燕 江蘇省高淳縣人民醫(yī)院十八病區(qū) 211300

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占大腸癌的60%～75%，其中距肛緣5cm以下的直腸癌，多采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除左下腹結(jié)腸永久性造口手術(shù)（Miles），術(shù)后改變患者正常的排泄習(xí)慣，因此，術(shù)后造口護(hù)理及正確使用人工肛門(mén)袋至關(guān)重要。筆者對(duì)28例在我院行直腸癌手術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

28例患者均是2007年1月－2010年12月在我院普外科住院的患者，其中男16例，女12例；年齡52～71歲，平均年齡63.5歲，術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的大便性狀及形狀改變，入院后行CT檢查，腫瘤部位均距肛緣5～6cm以下，行Miles手術(shù)根治。所有患者均經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 癌癥本身和需要做腸造口的事實(shí)給患者帶來(lái)負(fù)性反應(yīng)，難免會(huì)產(chǎn)生抵觸、恐懼絕望、疑慮、緊張、焦慮及抑郁等不同的心理變化。這在很大程度上影響患者的康復(fù)，這就需要醫(yī)務(wù)人員及家屬關(guān)心和鼓勵(lì)，幫助其增強(qiáng)治療疾病的信心，提高其適應(yīng)能力，從而積極配合治療，促進(jìn)康復(fù)。

2.2 造口定位 良好定位可使患者術(shù)后更好的自我護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。定位基本原則：（1）患者自己能看見(jiàn)；（2）腹部平坦無(wú)皺褶處，面積足夠貼袋。遠(yuǎn)離疤痕、皺褶、皮膚凹陷、骨突處、腰圍；（3）無(wú)慢性皮膚病處；（4）腹直肌內(nèi)。

2.3 功能監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)心、肺、腎、肝功能，了解患者狀況。

2.4 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d進(jìn)食流質(zhì)或無(wú)渣飲食，口服腸道抑菌劑及緩瀉劑，術(shù)前1d口服灌腸液，使其腹瀉至大便為黃色清水樣。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察患者的病情變化、生命體征、各引流管的情況

術(shù)后24h出血量應(yīng)低于300ml，如超過(guò)300ml患者則出現(xiàn)胸悶、口渴、煩躁、脈快、面色蒼白等反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做必要的處理，引流管一般保留5～7d，當(dāng)引流量少、色清時(shí)就可以拔除。

3.2 造口護(hù)理

3.2.1 觀察造口周?chē)\(yùn)：術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)密切觀察造口腸管的血供，正常腸黏膜紅潤(rùn)有光澤，若出現(xiàn)顏色灰白、青紫或黑色并帶有惡臭分泌物，說(shuō)明腸管血運(yùn)障礙要及時(shí)處理。所以對(duì)造口主張術(shù)后早期，特別是一期開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后立即使用造口袋，有利于造口的護(hù)理觀察。

3.2.2 造口周?chē)つw護(hù)理：保持造口周?chē)つw清潔，指導(dǎo)患者盡量取左側(cè)臥位，以免流出的糞便污染傷口及逆流。

3.2.3 合理、正確的使用造口袋：向患者及家屬示范造口袋的安裝、使用、更換技巧及造口護(hù)膚品的使用。術(shù)后3～4d，使患者及家屬在出院前能掌握造口袋的使用及更換。

3.3 造口常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 腸黏膜水腫：水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，一般6～8周逐漸消退，嚴(yán)重水腫可用50%硫酸鎂或10%高滲鹽水濕熱敷。3.3.2 造口周?chē)祝核亲钊菀装l(fā)生的并發(fā)癥，造口周?chē)つw發(fā)紅、發(fā)癢、甚至破潰。用溫水將造口周?chē)つw清洗干凈、擦干，將造口粉撒在發(fā)紅及破潰的地方，3～5min后，將剩余的造口粉擦掉，涂上保護(hù)膜待干，再貼上造口袋。同時(shí)，指導(dǎo)患者底盤(pán)裁剪要合適，較造口邊緣大2～3mm即可。

3.3.3 造口腸管缺血壞死：多發(fā)生在術(shù)后24～48h。多由于腸管張力大，系膜血管牽拉過(guò)緊或扭曲、損傷所致。術(shù)后24～48h內(nèi)必須嚴(yán)密觀察造口部位血液循環(huán)。術(shù)后早期使用2件式造口袋，以方便隨時(shí)觀察造口活力。若外置腸管失去光澤、變黑、分泌物惡臭，說(shuō)明腸管血運(yùn)障礙或壞死，應(yīng)及時(shí)處理；早期可保守治療，晚期需手術(shù)治療。

3.3.4 造口旁疝：由于各種原因引起的腹腔內(nèi)容物從造口處突出。對(duì)于造口旁疝較小、無(wú)明顯不適癥狀者，可使用腹帶等非手術(shù)治療方式。指導(dǎo)患者避免提重物、預(yù)防慢性咳嗽等。但對(duì)于旁疝大、不能自愈的仍需手術(shù)治療。

3.3.5 肉芽增生：多由于造口周?chē)p線沒(méi)有吸收或脫落，形成異物刺激肉芽增生，或是由于底盤(pán)裁剪過(guò)小、摩擦造口黏膜引起。應(yīng)拆除縫線，對(duì)于因?yàn)榈妆P(pán)裁剪過(guò)小而引起者，應(yīng)指導(dǎo)其正確的裁剪方法。

3.3.6 造口肛管回縮、脫垂：多由于拆線過(guò)早或感染、肥胖、瘢痕形成造成腸管回縮；而皮膚切口過(guò)大或由于長(zhǎng)期腹壓增加、營(yíng)養(yǎng)不良等均可造成腸管脫出。

3.4 訓(xùn)練定時(shí)排便的習(xí)慣 每天定時(shí)行結(jié)腸造口灌洗，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)結(jié)腸造口灌洗技巧，養(yǎng)成造口定時(shí)排便習(xí)慣。3.5 飲食指導(dǎo) 進(jìn)食新鮮蔬菜及水果，容易消化、少渣，避免高纖維食物，適當(dāng)飲水，盡量少食產(chǎn)氣食物；忌食生冷、辛辣刺激性食物，少食易產(chǎn)生臭味的食物。

3.6 家庭護(hù)理

3.6.1 日常沐浴：一般來(lái)說(shuō)，造口及切口皮膚完全愈合后就能洗澡，一般選用無(wú)香精的中性沐浴液，但要避免盆浴。

3.6.2 性生活指導(dǎo)：腹壁造口在性生活中對(duì)患者及配偶均產(chǎn)生不良的視覺(jué)及心理影響。往往患者會(huì)產(chǎn)生許多顧慮，甚至性障礙。因此，配偶的理解和配合對(duì)患者身心康復(fù)至關(guān)重要，在做好患者心理護(hù)理的同時(shí)，也要做好其配偶的心理指導(dǎo)，讓他（她）們給予患者情感上的支持，以積極、樂(lè)觀、健康的心態(tài)及生活方式面對(duì)以后的工作、學(xué)習(xí)、生活。

3.6.3 日常生活指導(dǎo)：結(jié)腸造口患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)適當(dāng)掌握活動(dòng)量，避免過(guò)度增加腹壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、提重物等，防止發(fā)生腸黏膜突出。半年后可恢復(fù)日常工作生活，但要避免重體力活動(dòng)，工作中勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，可適當(dāng)參加集體活動(dòng)和外地旅游，但外出時(shí)要準(zhǔn)備適量的造口袋。總之，直腸癌術(shù)后由于造瘺口的存在，不僅改變了患者的生理結(jié)構(gòu)和功能，還影響了患者的心理功能，給患者帶來(lái)了痛苦和不便，臨床護(hù)理人員應(yīng)該熟練掌握直腸癌根治術(shù)的護(hù)理方法，并做好手術(shù)前后的各項(xiàng)護(hù)理工作及健康宣教，減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者在心理上能正確對(duì)待疾病，

增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

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