新生兒腹膜炎合并消化道出血1例臨床分析

胡曉燕 湖北省鄂州市中心醫(yī)院新生兒科 436000

新生兒細(xì)菌性腹膜炎因新生兒期免疫功能不完善，感染灶不易局限容易擴(kuò)散而導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。常以起病急驟、病情變化迅速、病情危重為其特點(diǎn)，可同時(shí)發(fā)生感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭，病死率超過40%。現(xiàn)將我院2012年3月收治的1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，23d。因“哭吵、解咖啡色樣大便3d，納差1d”入院。系孕2產(chǎn)2孕39周剖宮產(chǎn)出生，產(chǎn)時(shí)無窒息史。入院體檢：體溫37.9℃，呼吸45次／min，脈搏126次／min，體重4 200g。精神反應(yīng)差，足月兒貌，顏面皮膚無黃染及皮疹。前囟平軟，唇無發(fā)紺，呼吸稍快，三凹征陰性，雙肺未聞及啰音，心音有力，律齊，無雜音。腹部中度脹氣，無胃腸型，腸鳴音減弱，腹部壓痛（±），未觸及包塊，肝脾無腫大，臍部干燥，無滲血滲液。四肢肌張力正常，雙下肢無水腫。入院當(dāng)天以“新生兒消化道出血”收入，予禁食、胃腸減壓，頭孢替唑抗感染治療，維生素K1、維生素C、止血敏止血等治療。血常規(guī)：HB 110.0g／L，WBC 25.3×109／L，N 0.82，L 0.18，PLT 332.0×109／L，CRP 7.9mg／L。肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、心肌酶均正常，尿、糞常規(guī)正常，糞便隱血（＋＋＋）。血培養(yǎng)5d示：大腸埃希氏菌生長。入院第2天患兒嘔吐、血便加重，胃內(nèi)回抽咖啡色樣物多，約25ml，大便呈紅褐色水樣物。胸腹部X線示：肺紋理無增粗，心、膈影正常，縱膈居中；腹部腸管積氣，未見明顯液氣平面。初步診斷：（1）細(xì)菌性腹膜炎；（2）消化道出血；（3）敗血癥？治療：改用頭孢曲松75mg／（kg·次），qd聯(lián)合甲硝唑7.5mg／（kg·次），q 8h，靜脈滴注。同時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，維持血糖、水、電解質(zhì)平衡等支持、對癥治療。治療14d痊愈出院。

2 討論

新生兒細(xì)菌性腹膜炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹膜炎病原菌經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)引流入腹腔，引起腹膜充血、水腫及滲出，原發(fā)病灶常見于臍部、皮膚或呼吸道。未及時(shí)治療的患兒腹腔內(nèi)膿汁可廣泛分布，并伴有漿膜壞死組織及纖維蛋白析出，最終遺留廣泛的腸粘連，導(dǎo)致粘連性腸梗阻；繼發(fā)性腹膜炎可繼發(fā)于消化道疾病所致的胃、腸穿孔，如胃腸肌層發(fā)育不良、腸壁損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸閉鎖、巨結(jié)腸、附近組織的化膿病灶等。因病灶的部位、感染嚴(yán)重程度、治療措施不同可有不同的治療后果。病原菌大多為大腸埃希氏菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，有半數(shù)以上為厭氧菌與需氧菌混合感染［1］。

新生兒腹膜炎的診斷：癥狀特點(diǎn)為起病急、變化快、病情危重。表現(xiàn)嘔吐、拒奶、腹脹、呼吸急促、全身發(fā)紺，很快出現(xiàn)精神萎靡、生理反射減弱或消失、腸麻痹，引起全腹部脹氣及頻繁嘔吐，腹壁出現(xiàn)水腫及靜脈淤漲，并可延及外陰和陰囊水腫。常需與胎糞性腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等相鑒別。由于新生兒感染性疾病時(shí)缺少特異性典型癥狀，重癥腹膜炎可無腹痛及腹膜刺激征，發(fā)熱不易多見，部分患兒可出現(xiàn)低體溫，并很快陷入嚴(yán)重全身中毒癥狀、感染性休克、直至昏迷、中樞衰竭死亡。本例患兒入院時(shí)已23d，無窒息史，診斷可排除壞死性小腸結(jié)腸炎。以消化道出血為首發(fā)癥狀，入院時(shí)體溫正常，嘔吐、腹脹不重，因是新生兒腹部壓痛和腹膜刺激癥狀為可疑較易誤診為外科疾病，但該患兒起病急、變化快，迅速出現(xiàn)精神萎靡，嘔吐、腹脹加劇，輔助檢查外周血象白細(xì)胞明顯增高，C反應(yīng)蛋白值亦升高。結(jié)合血培養(yǎng)陽性、腹部平片結(jié)果等，符合腹膜炎的重要臨床診斷條件。另外，腹腔穿刺是腹膜炎的確診手段，可抽出少量稀薄混濁腹水做常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)檢查，但此法安全性小，濃液少時(shí)可能抽不出，且增加手術(shù)污染機(jī)會，臨床未被廣泛使用。

新生兒腹膜炎常合并消化道穿孔、腸梗阻、腸粘連等外科疾病，但其治療仍以內(nèi)科抗感染治療為主。吳麗卡［2］等回顧性調(diào)查顯示29例小兒原發(fā)性腹膜炎中25例經(jīng)完全藥物治療治愈，1例通過藥物治療結(jié)合外科腹腔引流治愈，3例好轉(zhuǎn)帶藥出院，提示早期診斷并及時(shí)進(jìn)行積極合理的內(nèi)科抗感染治療是治愈新生兒腹膜炎的關(guān)鍵。治療應(yīng)盡快控制感染，宜早期選用三聯(lián)抗生素（G＋、G－菌及厭氧菌），待病原菌明確后，應(yīng)針對性用藥，避免連續(xù)用大量廣譜抗生素，避免頻繁更換抗生素。本例患兒選用第三代頭孢（頭孢曲松）聯(lián)合甲硝唑取得良好效果。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：550.

［2］ 吳麗卡，容再光，黎顏，小兒原發(fā)性腹膜炎29例抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2005，27（6）：465.