髖臼前壁骨折的治療

張 棟 李成存 揚州大學醫學院附屬洪泉醫院，江蘇省揚州市 225200

單純的髖臼前壁骨折在臨床中較少見，多數骨科醫生對該型骨折缺乏了解，導致診斷和治療上出現一些失誤。我院自2008年5月－2011年6月共收治髖臼前壁骨折6例，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男5例，女1例，年齡16～62歲，平均年齡36.5歲。致傷原因：車禍傷4例，墜落傷1例，砸傷1例。其中1例采用非手術治療，5例采用手術治療。

1.2 非手術治療 對于移位不大的1例髖臼前壁骨折患者，采用骨牽引6～8周，扶拐逐漸負重行走6～8周，12～16周后棄拐完全負重行走。

1.3 手術治療

1.3.1 手術方法：硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，Smith－Petersen入路，顯露骨折處，切開髖關節囊，探查關節內是否有游離骨塊，有則取出，將骨折塊用頂棒推頂復位，若伴有髂前下棘骨折，骨折塊連有股直肌起點，不切斷股直肌，取屈髖伸膝位使股直肌松弛后骨折就很容易復位了，直視下觀察骨折復位質量，復位滿意則行內固定。若骨折塊較小，僅用拉力螺釘固定；若骨折塊較大，則用重建鋼板固定；髂前下棘骨折和碎骨塊用拉力螺釘固定。

1.3.2 術后處理：無需外固定或牽引，平臥位和健側臥位交替2周，患肢應用CPM，鼓勵患者進行下肢肌肉的等長收縮，3～4d后恢復坐位并主動屈伸髖關節，4周后扶拐不負重行走，然后扶拐逐漸負重行走6～8周，一般術后3個月可棄拐行走。

2 結果

隨訪1～3年，平均2年，骨折均獲得良好愈合，臨床結果評價采用d’Aubigne和Postel髖關節評分標準。結果手術治療組關節功能表現優良者4例，可1例，優良率為80%。非手術治療的1例關節功能表現優。

3 討論

Judet和Letournel根據髖臼骨折的解剖和損傷機制，提出了Judet－Letournel分型系統，是目前國際通用的分型系統，40多年沒有修改，該系統共10種骨折類型，又分為簡單骨折和復雜骨折，前壁骨折屬于簡單骨折，前壁骨折塊可以一個，也可以多個，有時合并臼緣關節面嵌壓，多伴有股骨頭前脫位。目前對髖臼前壁骨折的定義存在爭議，Judet和Letournel認為，經典的髖臼前壁骨折的骨折塊累及骨盆界線，甚至一部分髖臼窩，但他們沒有提到不累及骨盆界線的髖臼前壁的撕脫骨折屬于哪一類，Piriou［1］認為應將不累及骨盆界線的髖臼前壁的撕脫骨折也歸為前壁骨折，可伴有髂前下棘骨折塊，連同股直肌附著在上面。筆者按Piriou的分類統計患者。目前對伴有或不伴有髖關節后脫位的髖臼后壁骨折有較多的文獻論述，但對于髖臼前壁骨折報道較少［1］，根據Judet和Letournel的統計結果，髖臼前壁骨折占所有髖臼骨折的2%。目前對于髖臼前壁骨折的受傷機制存在爭議，Mirovski認為其發生機制為髖關節處于伸展、外旋位時，膝關節受到外力導致的間接損傷；Letournel［2］認為髖關節外旋至少40°～50°時，大轉子受到打擊，外力由股骨頭傳導到髖臼所致；張維康［3］認為髖關節處于外展位時，接受后方或外側暴力所致。值得提到的是，在50歲以上的患者中，有一些患者可能只受到中等程度的創傷，就發生了髖臼前壁骨折。

髖臼前壁骨折的影像學診斷包括X線平片診斷和CT診斷：前壁骨折在骨盆前后位片上可見患髖的前唇線斷裂，部分病例髂恥線斷裂，部分病例伴有髂前下棘骨折，多數患者伴有髖關節前脫位；閉孔斜位片上顯示髂恥線斷裂，而后唇線完整；髂骨斜位片上顯示前唇線斷裂而髂坐線完整；CT平掃，前壁骨折顯示臼中部層面髖臼前壁有矢狀位的骨折線，髖臼前壁不完整，部分病例可見股骨頭前脫位。應用CT三維重建的表面遮蓋顯示（Surface Shaded Display，SSD）技術可以直觀、形象的顯示骨折情況。使用多平面重建（Multiplanar Reconstruction，MPR）技術的冠狀面重建可以發現橫斷面掃描不易發現的低位的前柱骨折線。四維重建即容積顯示技術（Volumetric Rendering Technique，VRT）可以顯示移位很小的細微的骨折線［4］。

與傳統的髖關節前脫位相比，髖臼前壁骨折更加不穩定。如果髖臼前壁骨折的骨折塊較大，移位比較嚴重且伴有股骨頭前脫位，說明髖關節不穩定，需要手術治療，另外頭臼不匹配，關節內有游離骨塊也需要手術治療。

手術入路必須既能良好地顯露髖臼前壁和髂前下棘，滿足內固定要求，又能直視關節面以利于復位。筆者推薦使用Smith－Petersen入路，因為該入路能夠充分的顯露骨折線和髖關節面，便于復位和內固定，而對于多數經典的髖臼入路難以顯露關節面。髂腹股溝入路只能通過骨折線有限地顯露關節面；髂股入路雖然能夠很好的顯露骶骨翼、髖臼頂至髂恥隆起，但對于髖關節顯露有限；切口更靠外側的Watson－Jones入路雖然能夠很好地顯露關節面，但是實施內固定術非常困難。通常前壁骨折的復位相對比較容易，如果骨折塊較小，就僅用拉力螺釘固定，否則用鋼板固定。

在固定骨折過程中應注意以下問題：在Smith－Petersen入路中，重建鋼板沿骨盆界線放置時經常會發生螺釘穿進髖關節內或損傷重要血管和神經等嚴重并發癥。一般髂恥隆起中心前方約16mm處和后方約25mm處為髖臼的前后緣在骨盆界線上的投影，在此區域鉆孔深度和螺釘長度為12～14mm以避免進入髖關節。固定后應行X線透視檢查復位情況，并確認螺釘未進入關節。由于髖臼后上部負重區得以完整保存，髖臼前壁骨折的預后一般比較好。

［1］ Piriou P，Siguier T，De Loynes B，et al.Anterior wall acetabular fractures：report of two cases and new strategies in operative management〔J〕.J Trauma，2002，53（3）：553－557.

［2］ Letournel E，Judet R.Fractures of Acetabulum〔M〕.2nd ed.New York：Springer－Verlag，1993：122－125.

［3］ 張維康，蔡鈺梅，顏海波.髖臼骨折的創傷機制和臨床分析〔J〕.中國骨傷，2000，13（4）：202.

［4］ 何群慧，林秉獎.螺旋CT三維及四維重建在復雜性髖臼骨折的應用〔J〕.中國矯形外科雜志，2001，8（9）：918.