187例微造瘺經皮腎輸尿管鏡取石術臨床分析

江蘇省宜興市中醫醫院泌尿外科（214200） 馬軍 李偉 呂平

187例微造瘺經皮腎輸尿管鏡取石術臨床分析

江蘇省宜興市中醫醫院泌尿外科（214200） 馬軍 李偉 呂平

目的 探討微造瘺經皮腎輸尿管鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石的療效。方法 從2007年5月～2012年5月應用MPCNL治療上尿路結石患者187例，首先造成患側腎臟的人工腎積水，建立經皮腎通道（F16～18），全部建立單通道取石187例，在輸尿管鏡下使用鈥激光碎石。結果 187例中有183例行I期取石。4例行Ⅱ期取石。術中、術后有明顯出血7例，約占4%，1例術后不可控制出血行介入治療成功，余均經對癥治療出血停止。2例術后出現尿外滲，經調整腎造瘺管位置后治愈。平均結石清除率為90.32%，平均手術時間69分鐘，估計術中平均出血量約80mL，術后平均住院10天，腎造瘺管平均留置時間7.5天。結論 MPCNL治療上尿路結石安全、有效，對患者創傷小、恢復快、結石清除率高，療效滿意。

微造瘺 經皮腎 輸尿管鏡取石術 上尿路結石

我院于2007年5月～2012年5月應用微造瘺經皮腎輸尿管鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石患者187例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共187例，男102例，女85例。年齡13～73歲，平均42歲。其中單發腎盂結石97例（52%），多發性結石53例（28%），輸尿管上段結石37例（20%）。腎鑄形或鹿角形結石12例，雙腎結石19例，輸尿管上段結石合并腎結石34例。曾行體外沖擊波碎石術36例，有開放性手術史8例，孤立腎結石1例。所有病例治療前均行X線或B超行結石定位診斷，無嚴重合并癥和禁忌證。結石大小為12mm×10mm～54mm×42mm，平均結石大小為26mm×22mm。

1.2 手術

1.2.1 手術器械 應用 Wolf F8.0／9.8輸尿管硬鏡，科醫人60W鈥激光機，微電腦液壓灌注泵（Mcc），Cook公司經皮腎穿刺擴張器，規格為F8～18。

1.2.2 手術方法 通常采用氣管插管靜脈復合麻醉，術前先取截石位行患側輸尿管鏡逆行插管，并固定于導尿管上，待必要時術中行人工制造腎積水，以利于穿刺和碎石沖洗。再取俯臥位，腹部墊枕使腰背成低拱形側凸狀以固定腎臟。術中用B超定位，腎積水明顯者可直接穿刺定位，腎積水不明顯者，可逆行注水，造成“人工腎積水”，有利穿刺成功，用18號腎穿刺針向所需腎盞穿刺，穿中腎盞后置入軟頭加硬專用引導導絲，筋膜擴張器從8F依次擴張至16F～18F，置入 Peel－away鞘。用 F8／9.8輸尿管腎鏡結合鈥激光碎石。小于皮腎通道的結石可直接用取石鉗取出或用水流沖出；大于皮腎通道的結石先碎石，再取石。取石后放置F5－F6雙J管內引流，F16腎造瘺管外引流。術后6～8天視引流和結石殘留情況決定拔除腎造瘺管或Ⅱ期取石。3～6周后在膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結 果

187例中有183例行I期取石，4例行Ⅱ期取石。均建立單通道取石，平均結石清除率為90.32%，平均手術時間69分鐘，估計術中平均出血量約80mL，術后平均住院10天，腎造瘺管平均留置時間7.5天，術中、術后有明顯出血7例，約占4%，1例術后不可控制出血經介入治療成功，余均經對癥治療出血停止，2例術后出現尿外滲，經調整腎造瘺管位置后治愈。

3 討 論

傳統的經皮腎鏡取石術（PCNL），擴張通道達F26～36，術中易損傷腎葉間血管或腎盞頸導致大出血，尤其是積水不明顯者［1］。術中、術后并發癥較多。2005年廣州軍區廣州總醫院胡衛列教授［2］等提出了經皮腎造瘺、Ⅱ期輸尿管鏡取石的方法，1998年廣州醫學院一附院李遜教授［3］等進一步對該方法進行了改進，采用Ⅰ期穿刺并取石的MPCNL，手術適應證不斷擴大。本組187例中183例行Ⅰ期取石（98%），4例行Ⅱ期取石（2%）。本組前50例中有2例行Ⅱ期取石，術前預計術中決定Ⅰ期或Ⅱ期取石，主要取決于：1）術者的熟練程度和信心。2）結石的大小。3）經皮腎通道擴張過程中是否順利，如本組10例在通道擴張中沒有一次成功、到位，使術中、術后出血和灌注液外滲的可能性加大。4）鑄型結石：鑄型結石較大并且充滿各個腎盞，微造瘺一般從中盞進入，Ⅰ期可以先碎入鏡后直接看到的結石部分，不易大幅度的變換角度，這樣有可能使造瘺處腎皮損傷程度加大，對于鑄型結石的處理，溝通到位的情況下可以應用微造瘺經皮腎輸尿管分期取石，增加大通道一次取石成功率。

我們認為，應用微造瘺經皮腎輸尿管取石術治療上尿路結石：1）建立準確、有效的經皮腎通道是手術成功與否的關鍵，為提高經皮腎通道建立的成功率，一過性的人工腎積水對正確穿刺非常有利（特別對于無腎積水者）［4］。2）鈥激光碎石以可以取出或灌洗出通道為宜，利用灌注泵和逆行導管注水的脈沖水流，配合快速出鏡動作把碎石沖洗出來，可縮短手術時間。3）單通道碎石對鹿角形結石或多發結石難以到達腎盞內徹底碎石，并容易形成通道入鏡成角撕裂腎盞出血。4）術中或術后腎實質出血經保守治療無效，應暫停手術，放入腎造瘺管壓迫止血，無效者可行選擇性腎血管介入栓塞治療或腎臟切除術。腎盞和外周組織器官組織損傷，往往因穿刺和擴張過深所致［5］。本組患者1例醫從性差，在術后出血保守治療基本止血的情況下，下床活動后引起不可控制性造瘺管出血，經介入治療成功止血，臨床醫從性也是手術成功不可忽視的一個因素。5）經皮腎微通道輸尿管鏡取石術治療上尿路結石清除率高，具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、可重復操作等優點，尤其對于開放手術后、復雜尿路結石患者，手術難度和風險小，安全和有效性優于開放手術和傳統的經皮腎取石術。

［1］張琦，魯軍，夏術階，等 .微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石［J］.中國內鏡雜志，2007，13（7）：687

［2］胡衛列，曹啟友，羅積慎，等 .B超引導下經皮腎鏡術治療腎下盞結石16例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，4（20）：211

［3］祖雄兵，張曉波，齊琳，等 .后腹腔鏡技術治療輸尿管結石的臨床價值［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：104

［4］Marguet CG，Springhart WP，Auge BK，et al.Advances in thesurgical management of the nephrolithiasis［R］.Minerva urol Nefrol，2004，56（1）：33

［5］甄作均，楊明，李光儀 .實用微創外科手冊［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：322

(本文編輯 遲東英）