國內外腸內營養最佳組成的研究進展

周 旋，于 鋒

中國藥科大學臨床藥學教研室，南京 210009

臨床上，疾病嚴重程度較高，營養狀態受損較嚴重，年齡較大的病人很可能有營養不良的風險。醫護人員會對這些患者進行營養風險篩查（NRS 2002，由歐洲腸外腸內營養學會于2002年推薦使用的篩查工具），如果這些患者不能經口進食或正常飲食進食量不夠，就需要為這些患者制定與實施腸外腸內營養支持計劃。

與腸外營養相比，腸內營養更符合生理性的給養途徑，既避免了中心靜脈插管可能帶來的感染風險，又可以幫助患者腸道功能的恢復。有時臨床上也將腸外與腸內營養聯合使用，最終使腸外營養向腸內營養過渡。

市場上的腸內營養制劑按其劑型不同可分為乳劑（如華瑞公司的“瑞代”、“瑞能”等）、混懸液（如紐迪西亞公司的“康全力”、“百普力”等）和粉劑（如雀巢公司的“維沃”，紐迪西亞公司的“能全素”等）3種。腸內營養制劑按其用途又分為標準型和疾病特異型兩種。標準腸內營養制劑由標準比例的蛋白質、脂肪和糖組成。臨床上常用的標準型營養制劑包括華瑞公司的“瑞素”和“瑞先”以及紐迪西亞公司的“能全力”。以“能全力”為例，其能量密度為1.5 kcal·mL-1，蛋白質供能16%，碳水化合物供能49%，脂肪供能35%。標準型營養制劑適合大多數的使用腸內營養的患者，但是嚴重糖代謝異常和肝腎功能不全的患者要慎用。

除了標準型腸內營養制劑，近年還出現了很多疾病特異型腸內營養制劑。比如紐迪西亞公司的“康全力”是糖尿病專用型腸內營養制劑。其碳水化合物來源主要是木薯淀粉和果糖（木薯淀粉是一種緩慢水解的多糖，可使血葡萄糖不會增高過多；果糖可以不需要胰島素即轉運入細胞中），且含有3種可溶性纖維和3種不溶性纖維，對控制血糖和血脂有益。糖尿病專用型腸內營養制劑用于糖尿病和應激性高血糖患者，能降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，提高胰島素敏感性而減少胰島素用量，降低血糖指數（GI）。又如華瑞公司的“瑞能”是腫瘤專用型腸內營養制劑，它是高脂低糖配方（因為腫瘤細胞不能用脂肪來供能）且富含ω-3脂肪酸，適用于出現包括惡病質、厭食癥、咀嚼及吞咽障礙等病況的營養不良的腫瘤患者。美國雀巢公司的 “Nutren誖Pulmonary”是肺病專用型腸內營養制劑，是高脂、低碳水化合物的腸內營養配方，可減少二氧化碳的生成，從而減少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滯留。其他疾病的特異型腸內營養制劑還包括免疫加強型（為添加精氨酸和魚油等提高機體的免疫功能成分的營養制劑）等。

雖然臨床上出現了很多商品化的疾病特異型腸內營養制劑，但是這些腸內營養制劑中組成的相關改變或其他營養物質的添加是否能使病人有確切的臨床效益還不可知。對此問題，國內外有一些相關的臨床研究，現將其中的研究進展予以總結。

1 腸內營養的基本組成

1.1 脂肪與糖的比例

1.1.1 高脂低糖 國外比較低糖營養液（脂肪40%～55%，糖28%～40%）與標準營養液（脂肪29%～30%，糖49%～53%）的研究發現，使用兩種營養液患者的死亡率、感染率和ICU住院時間并沒有區別。但是高脂組的呼吸機使用天數明顯低于對照組[1]，且高脂組的血糖水平和胰島素用量明顯低于標準組[2-3]。實驗證明，高脂營養液能減少呼吸衰竭病人的呼吸機使用天數，幫助高血糖重癥病人更好地控制血糖，但是常規使用高脂營養液會增加費用，所以不建議作為常規使用。

1.1.2 低脂高糖 國外研究發現，低脂腸內營養與標準腸內營養比較，不能改變燒傷患者的死亡率，但能顯著降低肺炎的發生率和減少住院時間[4]。但是目前存在的低脂營養液主要為要素型或半要素型，生產低脂型（脂肪提供14%的熱量）的整蛋白型營養液的可行性還不明確。考慮到要素型營養液的費用和安全性問題，目前不推薦使用低脂高糖營養液。

1.2 蛋白質含量

蛋白質是人體必須的營養物質，它與人的肌肉合成、器官功能維持以及免疫功能息息相關。盡管出現了一些商品型高蛋白營養液，但是國外研究發現腸內營養液中的蛋白質含量對死亡率和感染率并沒有影響，而且還會增加費用。

Clifton等[5]的研究比較了低蛋白營養液（蛋白提供14%的熱量，如“Traumacal”）與高蛋白營養液（蛋白提供 20%的熱量，如“Magnacal”）對頭部受傷患者的影響，發現高蛋白組的細菌感染率反而比低蛋白組高，所以頭部受傷患者或重癥患者并不推薦使用高蛋白腸內營養。

1.3 整蛋白與短肽

國內的一般商品制劑按蛋白質來源分為整蛋白型與短肽型。整蛋白型適于胃腸道功能正常病人，其優點是價廉、味美、滲透壓較低，不易引起高滲性腹瀉。短肽型是預消化的蛋白質，適于消化和吸收功能受限的病人，它滲透壓比氨基酸型低，吸收不遜于氨基酸，但是它比整蛋白型營養液的費用高。

國外研究發現，使用整蛋白型和短肽型營養液對患者愈合的最終指標如死亡率、感染發生率等并沒有區別，但是使用短肽型腸內營養制劑有縮短住院時間的趨勢[6]。關于何種制劑能減少腹瀉不良反應尚存在爭議，Meta分析發現整蛋白組與短肽型組相比營養液引發的腹瀉發生率并沒有區別，同時這兩組之間熱量與蛋白的攝入量也并沒有區別。但是短肽組的費用較高，所以除了有胃腸道并發癥（如短腸綜合征、胰腺炎等）的患者，其他患者開始腸內營養時應使用整蛋白型配方而不是短肽型。

1.4 pH

有學者認為，因為普通進食是通過胃液對食物進行預消化，使之變為酸性后進入小腸，所以酸性營養液可能更符合患者的生理進食狀態，進而與標準營養液相比改善患者預后。

國外有實驗比較酸性營養液（pH為3.5～4.8）與標準營養液（pH為6.8）的治療效果，發現酸性營養液有可能增加死亡率，但可減少感染發生的趨勢[7]。由于酸性營養液有可能具有隱性的傷害，所以臨床不建議使用酸性營養液，也不建議胃液與營養液一起回輸。

2 腸內營養中的各種添加劑

2.1 纖維素

纖維素能吸收水分，利于排便，促進消化酶分泌，影響血糖水平，降低膽固醇，影響礦物質吸收和維護結腸黏膜的完整性。目前國內很多腸內營養制劑都添加纖維素，包括水溶性纖維素（如果膠、水解瓜爾膠、車前子等）和不溶性纖維素（如大豆多糖等）。

國外有研究表明，水溶性維生素可以減少腹瀉發生的天數和發生腹瀉的人數[8]。但是匯總所有研究發現，是否添加纖維素（水溶性或不溶性）對腹瀉并沒有影響。

2.2 魚油

魚油中含有豐富的多不飽和脂肪酸（PUFA），具有降低血脂血壓，抑制血栓，保護視力，增強智力，抑制過敏和炎性反應，抑制癌細胞形成和轉移，促進胰島素的分泌，增強細胞及體液免疫等作用。

國外試驗證明，使用含魚油的腸內營養制劑能顯著降低28天內死亡率，降低感染發生以及獲得性肺炎的發生率，減少ICU的住院時間以及呼吸機的使用天數。試驗還證明，含魚油的營養制劑能減緩器官衰竭[9-10]，降低 MODS[11]和 SOFA 評分[12]。同時含魚油的營養制劑還能改善氧合，改善肺靜態順應性和肺阻力[13]，但是它并不能減少胃腸道事件的發生[14]。實驗證明，與標準高脂腸內營養配方相比，急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者[15-16]使用添加魚油的腸內營養配方效果更好。

2.3 谷氨酰胺

谷氨酰胺是人體血漿和細胞內最豐富的氨基酸，占體內游離氨基酸池的60%，對恢復小腸黏膜的組織形態的完整性起重要作用。應激狀態下，谷氨酰胺缺乏是腸黏膜損害的重要原因。由于谷氨酰胺對人體免疫系統有支持作用，所以國內外有較多關于腸內營養中添加谷氨酰胺的研究。

國內外有3項關于燒傷病人的研究（Garrel等[17]，周亞平等[18]，彭曦等[19]），2項關于外傷病人的研究（Houdijk等[20]和 McQuiggan等[21]）和 3項關于所有ICU 病人的研究（Jones等[22]，Hall等[23]，Luo 等[24]）。綜合這些研究顯示，腸內營養制劑中添加谷氨酰胺對死亡率并沒有影響，但是能有效減少感染并發癥，減少患者的住院時間。所以建議燒傷和外傷病人使用添加谷氨酰胺的腸內營養制劑，但是其他病人使用添加谷氨酰胺的腸內營養制劑效益尚不明確。

2.4 精氨酸

近年來，精氨酸因在臨床免疫營養治療中的作用日益凸現而倍受重視。它能提高機體免疫功能、促進蛋白質合成、降低分解代謝、保護胃腸黏膜，是目前營養藥理學的重點研究對象。精氨酸雖為非必需氨基酸，但在諸如創燒傷、手術、癌癥、膿毒癥等代謝應激時，則成為必需氨基酸，它是在病理狀態時必需補充的重要免疫營養素。

國內外有很多在腸內營養中添加精氨酸的研究，綜合這些研究可以看出腸內營養中添加精氨酸雖然對死亡率和感染并發癥并沒有影響，但是能減少住院天數和機械通氣的天數。但是精氨酸有可能對膿毒癥患者造成危害，增加治療成本[25]。

2.5 免疫增強劑:鳥氨酸-α-酮戊二酸（OKG）

OKG是一種化學合成劑，由天然的鳥氨酸和α-酮戊二酸結合構成。上述氨基酸均可以在魚禽肉食中得到，但是OKG只能通過營養補劑獲得。經過動物及人體實驗證明，外傷（尤其是燒傷或燙傷）患者服用OKG后，不但能提高生長激素、胰島素和胰島素樣生長因子Ⅰ的水平，而且可抑制肌纖維的降解，節約蛋白質，起到修復肌肉損傷的作用；OKG還可以阻礙因外傷引起的肌肉內“谷氨酰胺池”水平的降低，促使空腸內谷氨酰胺的濃度上升，從而提高機體免疫功能。然而國內關于OKG的研究還比較少。

國外研究發現，OKG可以顯著縮短傷口愈合時間[26]，增加傷口愈合評分[27]，同時促進氮平衡，改善營養指標。OKG是精氨酸的前體，而精氨酸的給藥存在安全問題。雖然臨床研究中觀察到傷口愈合指標的改善，但是使用OKG的可行性和成本仍然制約著它成為腸內營養中的常規添加物。

3 展 望

腸內營養組成的研究取得了很多進展，這些研究促進了腸內營養給藥的安全、合理、有效。然而腸內營養制劑的研究才剛剛起步，還有很長的路要走。希望能有更多、更規范的多中心隨機對照研究，為腸內營養的最佳組成提供更好的臨床證據。

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