超聲對甲狀腺癌誤診原因的分析

西山煤電集團公司職工總醫院超聲科 張紅娟

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤發病率的首位，約占全身惡性腫瘤的1%，人群中有7%～21%可觸及甲狀腺結節，其中約5%為甲狀腺癌[1]，且近年來發病率有上升的趨勢。超聲以其無創和敏感而成為甲狀腺疾病的首選檢查方法，但由于甲狀腺癌超聲表現復雜多樣，給不典型甲狀腺癌超聲診斷帶來一定的困難。2009年3月—2012年5月，本院經手術后病理證實的超聲誤診甲狀腺癌共32例。為此，本研究旨在分析這些病例的二維及彩色多普勒超聲圖像，探討造成誤診的原因，以期提高甲狀腺不典型癌的超聲診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2009年3月—2012年5月在本院接受術前超聲檢查并經術后病理證實的32例甲狀腺癌患者，其中女性18例、男性14例，年齡18～77歲(平均50.4歲)。

1.2 術前超聲檢查方法 使用飛利浦iU22超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 mHz。患者取仰臥位，頸部墊枕以使頭部略后仰，于檢查部位涂抹耦合劑后，將探頭置于甲狀軟骨下方，從上至下進行橫切掃查，找到甲狀腺結節后，仔細觀察結節的大小、形態、數目、有無包膜、后方衰減情況以及頸部是否有腫大淋巴結，特別注意觀察結節內部細微結構的回聲，然后通過彩色多普勒血流顯像觀察甲狀腺及結節內部和周邊的血流分布情況，并記錄內部血流收縮期峰值流速和阻力指數。

2 結果

32例甲狀腺癌術前超聲診斷結果：甲狀腺腺瘤14例，結節性甲狀腺腫11例，局限性橋本氏甲狀腺炎3例，甲狀腺腺瘤囊性變4例；32例甲狀腺癌術后病理分型：乳頭狀癌21例，濾泡狀癌5例，髓樣癌4例，隱性癌1例，鱗狀細胞癌1例。

3 討論

目前，多數學者認為甲狀腺癌的惡性特征包括：(1)甲狀腺結節內鈣化灶中以微鈣化的特異性較高，可能是砂粒樣鈣化；(2)結節回聲呈實性低回聲，以往文獻報道甲狀腺乳頭狀癌中77%～89%表現為低回聲；(3)結節縱橫徑之比≥1；(4)結節邊緣無包膜，邊緣呈角狀和毛刺狀；(5)結節邊界模糊；(6)結節無聲暈或有不完整聲暈；(7)被膜連續性中斷；(8)局部侵犯及淋巴結轉移，Wunderbaldinger等[2]認為實性淋巴結轉移灶診斷明確，而單發囊性淋巴結轉移灶不易與良性病變進行區分；(9)血流雜亂、不規則，血流頻譜峰值前移，舒張期最低流速低于收縮期峰值的1/2。盡管超聲對甲狀腺癌的診斷具有較高的準確性，但在實際工作中，卻常常遇到不典型的甲狀腺癌，其聲像圖表現與良性結節相似，缺乏典型特征，因此容易造成誤診或漏診。

3.1 結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌 本研究中術前被診斷為結節性甲狀腺腫的病例，因忽略了結節性甲狀腺腫多發性腫塊周邊的微小低回聲病變，因而造成了漏診；尤其是部分患者的頸部已出現腫大淋巴結，卻未予以重視。因此，超聲科醫師一定要提高對結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的認識，不應僅滿足于結節性甲狀腺腫的診斷而忽視并存甲狀腺癌的可能；遇見多發性結節時，一定要仔細辨別每一個結節，警惕良性和惡性結節并存。甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢，體積較小時難以觸及，常以頸部淋巴結轉移為首發癥狀，因此發現頸部淋巴結腫大時，應進行正確的判斷，以提高隱灶性甲狀腺癌的檢出率。

3.2 甲狀腺結節的大小 甲狀腺微小腫瘤直徑大多＜1cm，且常為多發性，難以顯示典型的聲像圖變化。文獻認為，直徑≤0.5cm的隱灶癌灶內如有強回聲鈣化灶，應考慮為惡性病灶[3]。本組6例甲狀腺微小癌因其邊界清楚、形狀規則，內部未見鈣化且有較完整的包膜，而誤診為腺瘤。

3.3 腫瘤內鈣化 甲狀腺鈣化分為粗大鈣化和微小鈣化。目前普遍認為，微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異度(83%～90%)最高的指標，其診斷乳頭狀癌的特異度為93%～95%[4]。馬斌林等[5]報道，經手術和術后病理組織學確診的320例甲狀腺癌中，262例(81.9%)存在鈣化灶，且均為乳頭狀癌。有報道指出，40%～50%的乳頭狀癌存在砂粒體，砂粒樣鈣化是乳頭狀癌的特征性表現，幾乎不見于其他甲狀腺病變[6]。

3.4 甲狀腺癌囊性變 甲狀腺癌由于發生變性、壞死或出血，內部可表現為液性或混合性暗區，而這也是甲狀腺腺瘤囊性變或出血的最常見表現之一。本組4例于術前診斷為甲狀腺腺瘤囊性變的患者，其術后病理診斷均為高分化濾泡狀腺癌。因此，臨床上對發生囊性變的甲狀腺腫瘤一定要提高警惕，應進一步仔細觀察其液性暗區的邊界是否光滑，囊腔是否規則，有無微鈣化，以減少誤診的可能。有作者認為，甲狀腺惡性病變患者的液性暗區面積較小，邊界不光滑，形狀也不規則[7,8]。

3.5 橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌 橋本氏甲狀腺炎的結節性病變在顯微鏡下表現為局性淋巴細胞浸潤；彩色多普勒超聲檢查則表現為實性低回聲病變，無完整包膜，病變邊緣無聲暈，有時可見鈣化斑。因此，橋本氏甲狀腺炎的結節性病變有時與甲狀腺癌之間難以鑒別[9]。

由于高頻探頭和彩色多普勒超聲的廣泛應用，超聲已成為甲狀腺占位性疾病的首選檢查方法。超聲科醫師應對甲狀腺占位性疾病聲像圖進行仔細分析，對可疑的甲狀腺癌進行定期檢查，同時結合臨床表現以及X線、CT或同位素等其他檢查，進行全面地分析，必要時進行甲狀腺可疑結節的穿刺活檢，從而最大可能地減少甲狀腺癌的漏診或誤診。

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