肛門括約肌切斷術180例臨床體會

沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院（110101） 王丹琪 周 哲

中國醫(yī)科大學2008級七年制 周明祎

我們將180例混合痔、肛裂和出口梗阻型便秘等肛腸手術進行比較研究。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組180例，男96例，女84例。年齡23～65歲。混合痔64例，肛裂56例，出口梗阻型便秘35例，肛門狹窄12例，肛周膿腫13例，術中均同時行肛門括約肌部分切斷術。

1.2 手術方法 聯(lián)合阻滯麻醉，術中切斷括約肌時，應用痔上黏膜環(huán)切術（PPH）肛門鏡于截石位5時放射狀以電刀將外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌下部完全切斷，切斷內(nèi)括約肌長度要適當，一般不超過1.5～2.0cm，厚不超過0.5cm。切口下多點放射狀切開，使切口底面呈"∪"形，外觀呈"∧"形。松解擴肛時以能自由通過PPH肛門鏡為度。"∧"形切口上頂角左右切緣分別以7＃線8字縫扎懸吊，分別將7時及3時直腸下動脈一并縫扎，懸吊松弛的下移肛墊。術后常規(guī)換藥適當應用抗生素，保持引流通暢。

1.3 結(jié)果 本組病例術后疼痛輕、無肛門狹窄、無肛緣水腫、無排便困難、切口15～25天愈合。

2 討 論

混合痔、肛裂和出口梗阻型便秘等屬肛腸科的常見病。混合痔術后疼痛、水腫、尿潴留、傷口愈合遲緩等是臨床常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因主要是肛門內(nèi)括約肌痙攣，內(nèi)括約肌具有消化道環(huán)肌特性易痙攣。當手術切除病變組織形成創(chuàng)面、術后創(chuàng)面滲出增加、糞便、炎癥等不良因素刺激致使其張力升高使肛門括約肌反射性痙攣而引起術后痙攣性疼痛[1]。在外剝內(nèi)扎術的基礎上部分切斷內(nèi)括約肌能夠緩解括約肌的痙攣，減輕術后疼痛和避免肛門狹窄。肛裂的本質(zhì)是一種缺血性潰瘍病，其真正的病因是高括約肌張力誘發(fā)肛管后中線供血不良，也是肛裂持續(xù)存在并轉(zhuǎn)為慢性的重要因素。緩解內(nèi)括約肌痙攣和降低肛管靜息壓，改善肛管后中線供血是治療肛裂的關鍵。目前內(nèi)括約肌切斷為公認的治療陳舊性肛裂的金標準[2]，臨床中體會到，切斷內(nèi)括約肌，取側(cè)切或后方切斷無差別，臨床選擇是以有無并發(fā)病并須予處理為前提。出口梗阻型便秘是指排便出口附件組織、器官的病理性改變，導致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。其常見原因有：直腸前突、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌緊張綜合征、盆底痙攣綜合征等。內(nèi)括約肌是參與排便的重要肌束，內(nèi)括約肌處于良好的生理狀態(tài)是排便不可缺少的重要條件。當肛管內(nèi)括約肌舒縮功能紊亂出現(xiàn)失馳緩狀態(tài)時，經(jīng)精神療法和藥物療法治療無效者，可采用內(nèi)括約肌切斷術予以針對性治療，使內(nèi)括約肌失馳緩狀態(tài)得以緩解和改善，發(fā)揮其正常的生理功能，達到治愈便秘的目的。臨床中發(fā)現(xiàn)，并不是所有環(huán)狀混合痔患者都能采用此方法。許立明[3]認為，環(huán)狀混合痔伴年老體弱或肛門松弛的患者，不宜行內(nèi)括約肌切斷術，以免發(fā)生肛門失禁。

術中注意事項：1）切斷括約肌時，切口上界不超過肛直線。既解除了內(nèi)括約肌的痙攣，又保證了術后肛門括約肌功能的完整性，以達到松解之目的。2）修剪肛外切口應呈“V”字形，保持引流通暢，防止術后切口感染或肛緣水腫[4]。

切斷肛門括約肌具有減輕疼痛、防止肛門狹窄、無肛緣水腫、無排便困難、切口愈合快等優(yōu)點。

[1] 黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：456

[2] 王振宜.開放式和閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切開術治療原發(fā)性肛裂的前瞻性隨機對照實驗研究[J].中國實用外科雜志，2004，24（12）：726

[3] 許立明.外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌部分切斷術治療環(huán)狀混合痔的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14（13）：66

[4] 李春雨，韋東，林樹森，等.外剝內(nèi)扎加括約肌切斷術治療環(huán)形混合痔術后肛門功能評定[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（11）：1237