理肺通絡方干預兒童呼吸道肺炎支原體感染的有效性評價

魯艷芳， 呂蓉蓉， 張雪榮， 朱濤， 陳陶后

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童呼吸道感染的常見病原體之一［1］。近年來研究發現不僅MP感染的發病率逐年上升，其肺外并發癥也逐漸增多，發病年齡普遍提前，而且病程較長且易于重復感染［2］，已經引起越來越多兒科臨床醫師及家長的重視。大環內酯類抗生素（如紅霉素、阿奇霉素等）是治療MP的首選藥物。臨床上能明顯緩解肺炎支原體的感染癥狀，縮短病程，但不能完全消除肺炎支原體在體內的寄居；并且具有嚴重的胃腸道反應、過敏、肝功能損害等副反應；同時由于現代臨床大量應用抗生素、慢性遷延以及反復感染等因素，致使耐藥菌株逐年增加，給治療帶來很多困難［3］。因此，不少學者為尋找更為有效的治療方法及藥物進行廣泛的探索。理肺通絡方以扶正祛邪為組方原則，用其治療肺炎支原體感染，具有控制癥狀快，明顯縮短病程，提高免疫力，減少復發等優點。本課題擬進行的臨床觀察，參照現代檢測指標，通過分析相關數據，客觀評價理肺通絡合劑的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008－03／2010－12湖北省中醫院兒科門診及住院肺炎支原體肺炎感染患兒118例為觀察對象，排除脫落病例10例，實際進入統計分析108例。其中男66例，女42例；年齡1～13歲，平均3.8歲，其中1～3歲63例，～6歲32例，～13歲13例。將108例按隨機數字表法分為兩組，觀察組54例，其中男32例，女22例；1～3歲33例，～6歲13例，～13歲8例；早期3～7d32例，中期～14d13例，后期14d以上9例。對照組54例，其中男34例，女20例；1～3歲30例，～6歲19例，～13歲5例；早期3～7d32例，中期～14d11例，后期14d以上11例。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《諸福棠實用兒科學》［4］、《現代兒科診斷學》［5］等關于肺炎支原體感染的支氣管炎及肺炎的診斷標準。

1.2.2 中醫病證診斷標準 依據參考國家中醫藥管理局1994年《中醫病證診斷療效標準》［6］中肺炎喘嗽的診斷依據及證候分類標準。

1.3 納入標準 （1）符合上述中西醫診斷標準者；（2）年齡1～14周歲；（3）病程在3d以上，腋溫不超過38.5℃；（4）發病后未使用大環內酯類抗生素或同類中藥者；（5）知情同意。

1.4 排除標準 （1）其他病因導致的肺炎；（2）對大環內酯類的藥物有過敏反應者；（3）伴有心、肝、腎及造血等系統嚴重疾病以及精神病患兒；（4）有重度感染或出現多系統、多器官損害者；（5）根據醫生判斷，容易造成失訪者。

1.5 治療方法 對照組患兒予阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司）10mg／（kg·d），服3d停4d為1個療程，共3個療程。觀察組在對照組治療基礎上，口服中藥理肺通絡合劑（方藥組成：生黃芪、黃精、沙參、紫苑、枳實、百部、麻黃、杏仁、炙甘草等。湖北省中醫院中藥房煎煮，批號：20080316，20100625），＜6歲每次10～15mL，≥6歲每次20mL，每日2～3次，共21d。

1.6 觀察指標

1.6.1 癥狀分級標準 將所有癥狀、體征分為輕中重3級，主證分別記為2、4、6分，無癥狀記為0分；次證分別記為1、2、3，無癥狀記為0分。觀察兩組臨床療效及發熱、咳嗽等臨床癥狀，肺部體征等，計算總積分，根據療效判定標準，分別比較治療后第4、7、10天的綜合療效、各單癥狀體征的分值。

1.6.2 證型分級標準 用藥前根據病程的不同，觀察風寒閉肺證、風熱閉肺證、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證出現的時間。將臨床各單證按等級積分，主證分別記為6、4、2及0分；次證分別記為3、2、1、0分。分別評價兩組用藥前及用藥后第4、7、10天各證型分值的變化，每3d比較1次兩組中醫證候總積分，并判定觀察組各觀察點中醫證候分型。1.6.3 不良反應及隨診 治療后的第4、7、10天通過門診復診，觀察有否不良反應的發生。療程結束后2周門診或電話隨訪有否不良反應的發生。

1.7 療效判定標準

1.7.1 綜合療效判定 臨床療效按衛生部制定頒發的《兒科疾病診斷標準及治療方案》［7］有關小兒肺炎支原體肺炎的相關標準來制定。（1）痊愈：癥狀、體征及體溫均恢復正常，肺部啰音消失，療效評定≥95%；（2）顯效：病情基本緩解，但癥狀、體征均未完全恢復正常，療效評定≥70%且＜95%；（3）好轉：癥狀、體征改善，體溫下降1℃以上，療效評定≥30%且＜70%；（4）無效：癥狀及體征均無明顯變化或加重，療效評定＜30%。

1.7.2 中醫證候及癥狀療效判定標準 根據積分法判定中醫證候療效。

1.8 統計學方法 所有數據均采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。計量資料以珚±s表示，使用t檢驗及方差分析；計數資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療后第4、7、10天綜合療效比較 見表1。

表1 治療后第4、7、10天兩組綜合療效比較［n（%），n＝54］

由表1可見，兩組患兒在治療第4、7天療效差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組療效優于對照組；第10天兩組療效差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后不同中醫證候積分比較 治療第4天，兩組痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的證候積分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組在治療痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的臨床療效優于對照組。治療第7天，兩組痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的證候積分比較差異有統計學意義（P＜0.01），觀察組在治療痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的臨床療效優于對照組；治療后第7天對照組風寒閉肺病例為0例。治療第10天兩組患兒在陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的證候積分比較差異無統計學意義；對照組風寒閉肺、風熱閉肺及兩組痰熱閉肺病例均為0例。見表2。

表2 治療前后兩組中醫證候積分比較（珚±s，n＝54，分）

表2 治療前后兩組中醫證候積分比較（珚±s，n＝54，分）

注：與對照組比較，at＝4.43，4.67，4.13，P＜0.05，bt＝9.87，14.32，8.56，P＜0.01。

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2.3 兩組患兒治療前后不同癥狀積分比較 見表3。

表3 治療前后兩組癥狀積分比較（珚±s，n＝54，分）

表3 治療前后兩組癥狀積分比較（珚±s，n＝54，分）

注：與對照組比較，at＝2.67，2.45，P＜0.05，bt＝6.56，5.63，P＜0.01。

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由表3可見，治療第4天，兩組在咳嗽、咯痰方面的癥狀積分比較差異有統計學意義（P＜0.05），在肺部體征方面的積分比較差異有統計學意義（P＜0.01），觀察組在治療咳嗽、咯痰及改善肺部體征方面的臨床療效優于對照組。治療第7天兩組患兒在咳嗽積分比較差異有統計學意義（P＜0.01），觀察組治療咳嗽的臨床療效優于對照組。

2.4 隨訪 經過門診及電話隨訪，兩組均無不良反應發生。

3 討論

通過對108例感染MP患兒進行臨床觀察，提示兒童呼吸道MP感染后，根據病程的長短，其中醫病機有顯著差異性。早期多出現風熱閉肺型及痰熱閉肺型，分別各占55.4%和26.1%。中期仍以風熱閉肺型及痰熱閉肺型居多，各占25.0%和41.7%，但向陰虛肺熱型及肺脾氣虛型轉變的病例逐漸增多；后期多以陰虛肺熱型、肺脾氣虛型等虛證為主，分別各占42.1%和47.4%。由此可見，早期多以外感表證為主，中期隨著熱邪入里，熏灼肺津，凝聚成痰，痰熱膠結，閉阻于肺，故以痰熱閉肺型多見，中后期由于久熱久咳，耗傷肺之氣陰，故以陰虛肺熱型、肺脾氣虛型多見。

肺炎支原體感染的中醫辨證不能完全照搬肺炎喘嗽，肺炎喘嗽以肺氣郁閉為病機要點，而肺炎支原體感染是由于肺失宣肅，氣機升降失常，故臨床上患兒常出現痙咳、喘促，治療上不僅要宣肺，還要降氣；同時，通過大量的臨床觀察發現，其具有溫病熱盛易傷津耗氣的特點。理肺通絡方以扶正祛邪為組方原則，臨床上診斷患兒肺炎支原體感染時病程多已近一周，此時邪氣未去，而正氣已損，加之小兒為“稚陽未充、稚陰未長”之體，肺之氣陰損傷較典型肺炎出現較早，這與王雪峰等［8］報道的MP肺炎較其他病原體感染更易、更早出現氣陰損傷，尤其是陰傷相吻合。大多數中醫治療一般重視清熱宣肺，化痰止咳等祛邪療法，未足夠重視扶正的治療作用。筆者主張治療宜扶正祛邪并舉。治療早期在宣肺降氣的同時就應重視益氣養陰之法，先安未受邪之地。理肺通絡方中以黃芪補氣健脾，培土生金，母強則子亦不弱；黃精健脾潤肺，補氣養陰；沙參養陰清熱，潤肺止咳；三者共為君藥，共奏益氣養陰之功效。枳實行氣化痰；紫苑潤肺下氣，化痰止咳；麻黃、杏仁相配宣肺平喘，四藥相合共為臣藥。百部殺蟲潤肺止咳為佐藥。甘草調和諸藥。其中麻黃、杏仁、甘草又有“三拗湯”之義，增強平喘之力。諸藥合用，在益氣養陰的同時增強宣肺降氣，化痰止咳之力，共同發揮“理肺通絡”之效用。

本研究在治療后第4天及第7天，均顯示觀察組向痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型發展的患兒明顯少于對照組。提示觀察組對以上3種證型的干預有效性優于對照組。說明觀察組在中藥的干預作用下，通過扶正祛邪減輕感染后的癥狀，縮短療程，促進康復，防止其向其他病機演變。提示理肺通絡方有截斷病情進展及阻止邪傷正氣的作用。故理肺通絡方在治療的MP感染的過程中，應盡早使用，以早期有效地控制病情，縮短療程，提高療效。

本課題研究結果經統計學分析，提示治療后第4天及第7天，觀察組臨床綜合療效均優于對照組。治療后第10天，兩組臨床綜合療效比較差異無統計學意義。由此可見，觀察組在治療咳嗽、咯痰及改善肺部體征方面的臨床療效優于對照組，說明理肺通絡方聯合阿奇霉素在改善MP感染的臨床癥狀及體征方面療效優于單獨使用阿奇霉素，并且能在早期即減輕患兒痛苦，縮短療程。

綜上所述，理肺通絡合劑聯合阿奇霉素中西醫結合治療MP感染，優于單用阿奇霉素；理肺通絡合劑宣肺止咳，化痰通絡兼以養陰清熱，適合痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的患兒，能有效改善癥狀，促進疾病的康復，縮短療程，防止邪傷正氣，未發現有不良反應，安全性好。

［1］李文玲.兒童支原體肺炎30例分析［J］.河北職工醫學院學報，2008，25（1）：42.

［2］包瑛，雷春蓮，史瑞明，等.肺炎支原體下呼吸道感染及肺外并發癥患兒外周血T細胞亞群檢測及其臨床意義［J］.陜西醫學雜志，2005，34（1）：107－109.

［3］肖威，王偉明.中醫藥治療支原體肺炎的研究進展［J］.黑龍江中醫藥，2008，37（2）：57－59.

［4］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2005：1204－1205.

［5］鄒典定.現代兒科診療學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：654.

［6］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：286，288.

［7］林峰，陳家洲.兒科疾病診斷標準及治療方案［M］.天津：天津科學技術出版社，1990：29.

［8］王雪峰，董丹，虞堅爾，等.小兒肺炎中醫證候演變規律研究［J］.中醫雜志，2005，46（5）：374－376.