PBL與LBL教學模式在臨床見習中應用對照研究的系統評價

郭文萃,余 婷,馬伏英

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院,北京 100050;2.武警總醫院,北京 100039)

我國醫學教育自上世紀八十年代引入以問題為基礎的教學模式(Problem-Based Learning,PBL)以來,在醫學教育的各個領域都得到了廣泛的應用[1]。研究表明PBL有利于學習者提高學習技能和臨床實踐能力[2]。與傳統教學模式(Lecture-Based Learning,LBL)相比,能更有效地提高學習者解決臨床實際問題的能力,但其對掌握基礎理論知識的作用存在一定的爭議。

臨床見習是臨床實踐教學的開端,其目標是將理論知識與臨床實踐相結合,培養學生臨床思維并初步具備解決臨床實際問題的能力。傳統的LBL在臨床見習中應用存在許多弊端,如知識學習與臨床見習過程脫節,學習者缺乏臨床實踐的主動性,不能深入理解見習內容,見習收獲不大等。PBL固有的特點決定了其在臨床學習中可以發揮更顯著的作用。本研究參照Cochrane系統評價的方法,對PBL與LBL在臨床見習課程中應用的隨機對照研究進行系統評價。以評估PBL在理論知識掌握及臨床實踐能力培養方面應用效果的真實有效性。

一、資料與方法

1.實驗設計。隨機對照實驗。

2.檢索策略。在中國生物醫學文獻、中文學術期刊全文、PubMed、EBSCO、Cochrane圖書館等數據庫中以特定詞語為關鍵詞檢索,同時手工檢索《Medical Education》、《中國高等醫學教育》、《西北醫學教育》、《中華醫學教育》、《醫學教育探索》、《國外醫學·醫學教育分冊》等國內外醫學教育權威雜志。

3.文獻納入標準。納入文獻的研究設計以醫學或相關專業的在讀學生為研究對象,分別采用PBL與LBL教學模式對實驗組與對照組進行教學,并對教學效果從基礎理論知識的掌握與臨床實踐能力的提高兩方面進行定量化評估的對比實驗研究。

4.文獻選擇。兩名作者根據標準獨立選擇相關文獻。選擇標準:(1)實驗對象為在讀醫學學生,教學內容為帶有臨床見習環節的臨床課程。(2)學生隨機分組,且是前瞻性的PBL與LBL的對照實驗研究。(3)測試方法為客觀考試,統計學方法正確,結果真實可信。(4)全文發表的中文或英文論文。

5.質量評價。兩名作者獨立按照Cochrane系統評價員手冊4.2.2版推薦的質量評價標準[3]評價納入研究的質量,將研究質量從高到低分為A、B、C三級:A級:低度偏倚,完全滿足4條質量標準,發生各種偏倚的可能性最小;B級:中度偏倚,其中一條或一條以上的標準為部分滿足,有發生偏倚的中度可能性;C級:高度偏倚,其中一條或一條以上的標準完全不滿足,有發生偏倚的高度可能性。運用隨機對照實驗的質量評價標準對納入文獻的研究方法進行質量評價。

6.效果評估。采用RevMan 4.2軟件進行統計分析。選擇實驗對象基礎理論知識及臨床實踐能力考試成績均數差作為效應值,其95%可信區間為分析統計量,運用χ2檢驗進行同質性檢驗,如果 P>0.1,I2<50%時,使用固定效應模型,若存在異質性,則應分析異質性的來源,去除異質性。如異質性仍存在,但實際研究中提示存在同質性,可進行合并,但應采用隨機效應模型進行Meta分析。

二、結 果

通過檢索共獲得72篇相關文獻,其中英文文獻41篇,中文文獻31篇。符合選擇標準文獻23篇,其中10篇因臨床實踐能力測試采用主觀評價被排除,最終13篇文獻進入研究[4-16]。所納入的13篇文獻均做到隨機分配且基線可比,但均未采用盲法,未進行分配隱藏,故均屬于C級。

Meta分析效應值及其95%置信區間如附表所示。同質性檢驗基礎理論知識計算得Q=308.739,Z=3.78,P<0.001;臨床實踐能力計算得 Q=669.934,Z=4.19,P<0.001。顯示各項研究在這兩方面均不同質,需采用隨機效應模型對效應值進行合并,計算置信區間。結果顯示基礎理論知識合并效應值及其95%置信區間為(d=2.86±0.76,95%CI為1.38-4.35,P<0.001);臨床實踐能力合并效應值及其95%置信區間為(d=4.41±1.05,95%CI為 2.35-6.47,P<0.001)。說明PBL與LBL比較在促進學習者掌握基礎理論知識及提高臨床實踐能力PBL均優于LBL,且存在統計學意義上的顯著差異。如圖1、圖2所示。

附表 Meta分析的效應值及其置信區間

三、討 論

長期以來,我國高等醫學教育由基礎理論課、臨床醫學課程(含臨床見習)和最后一年的臨床實習三部分組成。一項調查表明,PBL教學模式在理論課教學中應用占60%,臨床實習中占18%,臨床見習中占15%,實驗中占7%[17]。LBL教學模式以教師講授為主,對每一單門課程均有較大的深度和廣度,學科的知識結構相對全面系統。PBL以問題為中心,以學習者為主體,在解決問題的過程中學習和掌握基礎理論知識,充分調動和發揮學習者的主觀能動性,有效地激發學生的學習興趣。不足之處是對學習者評判性思維和主動學習的能力要求較高,在獲取、掌握知識的過程中要耗費較多的時間和精力,且較易發生關鍵知識遺漏的現象。在基礎理論課學習階段,LBL模式更易發揮其高效全面的優勢。而在臨床見習階段,PBL模式可以促進知識體系中跨學科知識點的融會貫通,在臨床實踐中加深對所涉知識的理解和掌握,更有利于理論知識的學習。13項對比研究中有11項是PBL優于LBL,兩者之間存在統計學意義上的顯著性差異,

臨床見習階段是醫學生將獲取的理論知識在臨床實踐中驗證,并轉化為臨床技能的最重要的銜接階段。而傳統的LBL教學模式,由于學生被動接受臨床知識,缺乏主觀能動性,對臨床實際情況缺乏感性認識,以致對學到的臨床知識感到抽象,理解困難,因而喪失學習興趣,學到的知識亦不穩固,制約了臨床見習效果。PBL教學模式經典的五步驟學習法可以將臨床課程中理論知識的掌握與臨床見習環節有機地結合起來。通過提出問題、建立假設,明確學習目標及其臨床環境;收集資料、論證假設可以使獲取的知識理解的更透徹,記憶更牢固;小組討論總結在教師的引導下運用掌握的知識,提高解決臨床見習中遇到的實際問題能力,建立有效的臨床推理過程,培養良好的臨床思維習慣。納入本文的13項對比研究均表明,在提高見習學生臨床實踐能力方面PBL比LBL具有明顯的優勢,統計學對比具有顯著差異。

近幾年,國外很多醫學院將PBL引入包括基礎醫學課程在內的所有核心課程中使用,將醫學知識體系置于臨床問題的環境下學習[18]。我國醫學生從小學到中學長期接受應試教育,主動性、研究性學習的能力差,對PBL不能照搬照抄需要有一個逐步適應的過程。我國醫學教師數量不足,PBL教學經驗缺乏,無統一規范PBL教材、圖書設備資源短缺、PBL教學成果沒有成熟的評判體系等。因此,選擇臨床課程(含臨床見習)作為實施PBL教學模式的突破口,不斷地總結經驗,克服各種資源條件限制,待硬件條件改善積累了豐富經驗,再將PBL應用在臨床實習階段,甚至醫學理論核心課程的學習,是PBL在我國高等醫學教育領域發展值得探索的方向。

[1]周中信,陳 慶,林藝雄,等.PBL教學模式的研究進展和現實意義[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2007,28(8):72-74.

[2]齊建光,陳永紅,王主燕.以問題為基礎學習教學方法實施中的問題與對策口[J].中華醫學教育雜志,2008,28(5):50-52.

[3]Alderson P,Green S,Higgins JPT.Cochrane Reviewers'Handbook 4.2.2[updated March 2004].In:The Cochrane Library,Issue 1,2004.

[4]劉聰穎,白亞麗.PBL帶教模式在老年護理學見習中的應用[J].中國實用醫藥,2009(5):259.

[5]李 星,倪秀芹,孫淑娟,等.PBL教學法在腎內科臨床見習教學中的研究與實踐[J].中國高等醫學教育,2008(10):33-34.

[6]高 云,廖金萍,喻花平.PBL教學模式在呼吸科護理臨床教學中的應用探討[J].護士進修雜志,2010(12):2228-2230.

[7]周 燕,李寶林,劉靜梅,等.PBL教學法在護理臨床帶教中的應用研究[J].川北醫學院學報,2008,23(4):442-444.

[8]祖雄兵.PBL教學法在泌尿外科臨床見習教學中的應用[J].中國現代醫學雜志,2008,18(10):1469-1472.

[9]Rich SK,keim GR,shuler CF,et al.Problem-Based learning Versus a TraditionalMethodology Comparison of Pre clinical and clinical Periodontics Performance[J].Dent Edue,2005 Jun,69(6):649-62.

[10]GurpianrE,Musal B,AksakogluG,et al.Comparisonof knowledge scores of Medical students in Problem-based learning and traditional curriculum on public health topics[J].BMC Med Educ,2005 Feb 10,5(1):7.

[11]Herzig S,linke RM,Marxen B,et al.Long-term follow up of factual knowledge after a single,randomized problem-based learning course[J].BMC Med Educ,2003 Apr 2,3:3.

[12]劉 川,劉彩霞,趙 巖,等.PBL模式在婦產科生產實習教學中的應用初探[J].中國高等醫學教育,2008(9):76-77.

[13]陳 耿,王槐志,徐土炳,等.PBL與LBL教學法在肝膽外科臨床見習教學中的對比研究[J].中華醫學教育探索雜志,2011,10(3):317-319.

[14]曾曉華,劉長安,王亞旭,等.PBL教學法在普外科臨床見習中的應用[J].醫學教育探索,2010,9(11):1471-1473.

[15]倪桂蓮,王欣鵑.PBL教學法在神經內科I臨床見習教學中的應用[J].基層醫學論壇,2010(14):72-74.

[16]馬紅艷,徐 玲,李 華.LBL與PBL教學法在內分泌見習課中的探討[J].瀘州醫學院學報,2010(6):682-684.

[17]侯振江,王 嬌,祁秀玲.PBL教學模式在我國醫學教育應用中的現狀分析[J].醫學信息,2010(1):23-25.

[18]O'Neill PA.The role of basic sciences in a problem-based learning clinical curriculum[J].Med Education,2000,34(8):608-613.