桃紅四物湯預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的臨床觀察

孫 毅，程慎令

（滕州市中心人民醫(yī)院，山東滕州 277500）

桃紅四物湯預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的臨床觀察

孫 毅＊，程慎令

（滕州市中心人民醫(yī)院，山東滕州 277500）

目的：觀察桃紅四物湯預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的臨床療效。方法：將89名患者隨機(jī)分成2組，治療組43例，口服桃紅四物湯150 mL，每天2次，連續(xù)7 d；對(duì)照組46例，皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，每天1次，連續(xù)7 d。術(shù)后1周B超檢查下肢血栓，觀察DVT的發(fā)生率，檢測(cè)血漿內(nèi)皮素（ET）含量，統(tǒng)計(jì)日平均費(fèi)用。結(jié)果：2組間DVT發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），但治療組的抗凝日平均費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組術(shù)后第14天血漿ET含量均較術(shù)后第3天顯著下降（P＜0.05），且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：桃紅四物湯能有效預(yù)防脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后DVT的發(fā)生，且治療費(fèi)用低廉。

桃紅四物湯；脛骨骨折；髓內(nèi)釘；下肢深靜脈血栓

深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種急性疾病，好發(fā)于下肢，是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。脛骨髓內(nèi)釘可有效治療脛骨中段骨折，能較好解決脛骨骨折后的疼痛、畸形以及功能障礙，具有創(chuàng)傷小、患者失血少、骨折不愈合率低的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療脛骨骨折，特別是中段骨折的主要手段之一。隨著髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療脛骨骨折手術(shù)的開展、髓內(nèi)釘質(zhì)量的提高以及手術(shù)后有效的康復(fù)治療，多數(shù)脛骨中段骨折及少量中上、中下段骨折均可以采用髓內(nèi)釘治療。但是，髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)后DVT的發(fā)生率會(huì)明顯增高，如何預(yù)防此問(wèn)題就顯得非常重要。為此，筆者對(duì)低分子肝素鈣與桃紅四物湯對(duì)脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后DVT的預(yù)防進(jìn)行臨床比較，觀察中藥預(yù)防DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院骨科2010年9月至2012年1月收治的脛骨中段骨折患者共89例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組患者性別、年齡、病程和住院天數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。其中治療組男性24例，女性19例，平均年齡（48.6±4.9）歲；對(duì)照組男性29例，女性17例，平均年齡（49±5.6）歲。2組術(shù)前均認(rèn)真詢問(wèn)病史，并行常規(guī)肝腎功能、血常規(guī)與凝血功能檢查（XE2100型全自動(dòng)血液分析儀，日本希森美康公司）等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于有嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓病、嚴(yán)重腦血管疾病、肝素過(guò)敏史、胃十二指腸潰瘍史、血小板計(jì)數(shù)低于正常值者，均排除在本研究之外。所有病例最后均經(jīng)多普勒超聲（iE33型多普勒超聲儀，荷蘭Philps公司）明確診斷。

1.3 治療方法

手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師配合進(jìn)行，均采用硬膜外麻醉，髕腱內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中操作輕柔精細(xì)，不使用止血帶，術(shù)后患者抬高患肢。醫(yī)師每天仔細(xì)詢問(wèn)病情，檢查患者有無(wú)癥狀及體征（包括肢體有無(wú)腫脹、疼痛、壓痛等），術(shù)后24 h拔除引流條。術(shù)后第2天開始由同一組醫(yī)師行下肢主、被動(dòng)活動(dòng)等功能康復(fù)鍛煉，持續(xù)2周，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)那デ坠δ苠憻挕Ｖ委熃M于術(shù)后12 h起當(dāng)天1次、以后每天2次（早、晚各1次）服用桃紅四物湯（桃仁20 g，紅花10 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，川芎10 g，生地20 g，由本院煎藥室統(tǒng)一制備），150 mL/次，連服7 d。對(duì)照組術(shù)后12 h起sc低分子肝素鈣4 000 U，每天1次，共7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 DVT發(fā)生與日平均抗凝費(fèi)用 2組患者術(shù)后7 d行雙下肢彩色多普勒檢查，觀察DVT發(fā)生與否，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)DVT立即行超聲多普勒檢查證實(shí)并明確診斷。分別統(tǒng)計(jì)2組患者日平均抗凝費(fèi)用，所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s 表示；計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，取雙側(cè)作為統(tǒng)計(jì)顯著差異的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 內(nèi)皮素（ET）檢測(cè) 手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第3天和療程結(jié)束后分別采集空腹靜脈血2 mL，注入加有吲哚美辛-乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na2）溶液（與血液的比例為1∶9）的試管中，4℃下以3 500 r·min－1離心15 min，－70℃貯藏。采用放免法一次性檢測(cè)ET（ET RIA kit檢測(cè)盒由北京普爾偉業(yè)生物公司提供），正常參考值為（58.4±43.2）pg·mL－1，觀察桃紅四物湯對(duì)術(shù)后患者血漿ET含量的影響。數(shù)據(jù)以x±s 表示，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，同一指標(biāo)治療前、后及2組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組抗凝療效比較

療程結(jié)束后，治療組與對(duì)照組DVT發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。2組抗凝療效比較見表1。

表1 2組抗凝療效比較Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy of anticoagulant treatment between 2 groups

2.2 2組患者日平均抗凝費(fèi)用比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較，治療組日平均抗凝費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者日平均抗凝費(fèi)用比較見表2。

表2 2組患者日平均抗凝費(fèi)用比較（x±s）Tab 2 Comparison of anticoagulant daily cost between 2 group s（x±s）

2.3 2組患者治療前后血漿ET含量比較

術(shù)后第3天，2組ET含量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)后第3天比較，術(shù)后第14天2組ET含量均顯著下降（P＜0.05），且治療組ET含量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者治療前后血漿ET含量比較見表3。

表3 2組患者治療前后血漿ET含量比較（x±s，pg·mL－1）Tab 3 Comparison of plasma level of ET between 2 groups before and after treatmen t（x±s，pg·mL－1）

2.4 安全性指標(biāo)結(jié)果

本研究中，患者脛骨骨折行髓內(nèi)釘手術(shù)后DVT的發(fā)生率均低于國(guó)內(nèi)報(bào)道（30%以上）[1]；所有病例用藥期間生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，所有患者未發(fā)生凝血功能障礙，傷口及其他臟器未出現(xiàn)異常出血現(xiàn)象。

3 討論

DVT為常見周圍血管病，患肢常遺留腫脹、瘀血、疼痛等后遺癥，影響患者正常工作和生活，嚴(yán)重時(shí)栓子脫落還會(huì)造成肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡。DVT是當(dāng)今骨科大手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，常見于髖、膝關(guān)節(jié)置換以及下肢骨折等患者[2]。DVT形成的三大要素是靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩以及血液高凝狀態(tài)。一旦形成DVT，處理較為困難，因此對(duì)其預(yù)防性治療顯得非常重要。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DVT屬“水腫、血瘀”范疇，由于術(shù)后血瘀滯停，出現(xiàn)肢體淺表靜脈曲張、怒張以及毛細(xì)血管擴(kuò)張，肢體有不同程度腫脹，這種充血性腫脹是血瘀證的典型臨床表現(xiàn)。

桃紅四物湯是集祛瘀活血為一身，偏重祛瘀的方劑。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為君，力主活血化瘀，以甘溫之熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，芍藥止痛活血，涼血消腫，川芎活血行氣，調(diào)暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，使新血生、瘀血祛、氣機(jī)暢；化瘀生新是該方的顯著特點(diǎn)，具有祛瘀活血、化瘀通絡(luò)等功能，能夠改善血液循環(huán)，有利于瘀血的消散，從而預(yù)防DVT的形成。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，上述諸藥均有降低血液黏度、改善微循環(huán)、抗凝血、抑制血小板聚集以及擴(kuò)張血管的作用[3，4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用桃紅四物湯防治髖、膝關(guān)節(jié)置換時(shí)DVT形成，取得了滿意的療效。印麗莉等[5]利用加味桃紅四物湯預(yù)防股骨、頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換后的DVT時(shí)發(fā)現(xiàn)，加味桃紅四物湯和低分子肝素鈣具有相同的抗凝作用，而且其安全性更高。蔣曉偉[6]證實(shí)了單獨(dú)應(yīng)用桃紅四物湯能夠有效防治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生，可獲得與低分子肝素鈣近似的療效。

ET是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。血管損傷是DVT形成的主要原因之一，而血管內(nèi)膜的損傷是DVT形成的啟動(dòng)因素。完整的血管內(nèi)膜具有良好的抗血栓功能，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損后，ET合成增加，血漿ET含量增高，血管內(nèi)膜抗凝功能減弱，致使凝血和抗凝功能動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致血栓形成。所以，血漿ET含量增加是在DVT形成過(guò)程中血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷的直接反映和客觀指標(biāo)。ET主要由粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，參與廣泛的生理病理過(guò)程的調(diào)控，對(duì)細(xì)胞功能、炎癥反應(yīng)等具有重要作用，通過(guò)影響內(nèi)皮細(xì)胞等改變血管功能和結(jié)構(gòu)，在下肢DVT形成中有重要的意義。最近有研究表明，冠心病患者血漿ET含量明顯升高，使用桃紅四物湯治療后可使ET水平很快恢復(fù)正常，表明桃紅四物湯具有抑制ET分泌的作用[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯和低分子肝素鈣均能顯著降低患者術(shù)后血漿中ET的含量，而且在術(shù)后第14天治療組ET含量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明桃紅四物湯具有抑制ET分泌的作用。桃紅四物湯預(yù)防DVT的機(jī)制可能是抑制ET過(guò)量釋放，促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)，進(jìn)而興奮前列環(huán)素合成酶活性，增高內(nèi)皮細(xì)胞生成前列環(huán)素，抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)，從而改善患者的癥狀。而桃紅四物湯治療后ET水平?jīng)]能恢復(fù)至正常水平，可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

綜上，筆者認(rèn)為桃紅四物湯從治療效果以及性價(jià)比來(lái)看，在預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后DVT形成方面值得進(jìn)一步多中心、大樣本對(duì)照研究驗(yàn)證。

[1] 呂厚山，徐 斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：155.

[2] 關(guān)振鵬，呂厚山，吳 淳，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理[J].中華外科雜志，2003，41（1）：37.

[3] 韓 嵐，彭代銀，許 釩，等.桃紅四物湯抗血栓形成作用研究[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（1）：47.

[4] 韓 嵐，彭代銀，許 釩，等.桃紅四物湯抗血小板活化作用及機(jī)制研究[J].中國(guó)中藥雜志，2010，35（19）：2 609.

[5] 印麗莉，劉志軍，丁 青.加味桃紅四物湯預(yù)防股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2011，23（11）：24.

[6] 蔣曉偉.桃紅四物湯預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：2 421.

Efficacy Observation of Taohong Siwu Tang for the Prevention of Deep Vein Thrombosis after Intramedullary Nailing Fixation of Tibial Fractures

SUN Yi，CHENG Shen-ling
（Tengzhou Central People’s Hospital，Shandong Tengzhou 277500，China）

OBJECTIVE：To observe the clinical efficacy of Taohong siwu tang to prevent formation of deep vein thrombosis（DVT）in patients with tibial fractures after intramedullary nailing fixation.METHODS：89 patients were randomly divided into treatment group（43 patients，Taohong siwu tang 150 mL，po，twice a day，consecutive 7 days）and control group（46 patients，hypodermic injection of low molecular weight heparin 4 000 U once a day，consecutive 7 days）.1 week later，vein thrombosis of lower extremities was detected by B ultrasound，the incidence of DVT，plasma level of ET and DDC were observed and determined.RESULTS：The incidence of DVT had no significant difference between 2 groups（P＞0.05）and average daily cost of anticoagulation in treatment group was significantly lower than control group（P＜0.05）.The plasma levels of ET in 2 groups 14 days after operation was significantly lower than 3 days after operation（P＜0.05），and the plasma level of ET in treatment group was significactly lower than control group（P＜0.05）.CONCLUSION：Taohong siwu tang can effectively prevent the occurrence of DVT after intramedullary nailing fixation of tibial fracture and cost less.

Taohong siwu tang；Tibial fractures；Intramedullary nailing；Deep vein thrombosis of lower extremities

R97；R982

A

1001-0408（2012）43-4103-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.43.28

2012-01-06

2012-05-09）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：029-84775475。E-mail：286834152@qq.com

#通訊作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：029-84775475。E-mail：ty_524@hotmail.com.cn