腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石效果分析

騰萬里 賈雪琴 呂凱豐

新疆維吾爾自治區阿克蘇市中醫院普外科，新疆阿克蘇 843000

腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石效果分析

騰萬里 賈雪琴 呂凱豐

新疆維吾爾自治區阿克蘇市中醫院普外科，新疆阿克蘇 843000

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床效果。 方法 選擇40例患者使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，并與常規使用膽總管開放切開患者比較手術時間、術中出血、術后下床時間以及總住院時間等，同時統計兩組發生的并發癥情況。 結果 觀察組手術時間顯著短于對照組（P<0.05），術中出血顯著少于對照組（P<0.05），同時患者術后下床時間顯著快于對照組（P<0.05），總住院時間顯著短于對照組（P<0.05）；觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組（P<0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡取石術能有效地減少患者術中損傷，提高取石效率，減少術后并發癥，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；肝內外膽管結石；效果

腹腔鏡聯合膽道鏡取石術，可以一次性解除膽總管結石和治療膽囊疾病，既能保證Oddi括約肌功能的完整性，又不增加手術的并發癥，對大結石有明顯優勢，膽道結石殘留及肝內結石術后可經T管多次取石[1]。本研究主要總結本院實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的經驗，并與常規使用開放切開取石患者比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月本院肝膽中心收治的膽總管及肝內外結石者80例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會同意。隨機將所有患者均分為兩組，各40例。觀察組：男16例，女24例；年齡19～65歲，平均（36.5±6.3）歲；病程 3 個月～15 年，平均（2.1±0.3）年；存在膽囊結石者33例，肝內膽管結石者26例，膽管炎者11例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者5例。對照組：男 15 例，女 25 例；年齡 20～66 歲，平均（36.7±6.1）歲；病程 4個月～16 年，平均（2.3±0.4）年；存在膽囊結石者 31 例，肝內膽管結石者25例，膽管炎者10例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者6例，兩組患者性別、年齡、病程及并存疾病等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予抗生素抗感染、維持水電解質平衡以及適當鎮痛等對癥支持治療。

對照組：先行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，明確結石大小后，在內鏡下行Oddi括約肌切開取石術，術后常規給予質子泵抑制劑、抗生素及生長抑素等處理，定期復查治療結果。

觀察組：采用腹腔鏡結合膽道鏡取石術。所有患者均在全身麻醉氣管插管完成手術，患者術中仰臥位，使用4孔法建立人工CO2氣腹，術中控制氣腹壓力在10～14 mm Hg，避免皮下氣腫的發生，建立氣腹；置入操作器械后，逐步分離和切除膽囊，并使用小針進行穿刺，確認有膽汁流出后，行膽總管1.0～1.3 cm切口進行膽道鏡的置入，沿膽管各級解剖逐層深入，至少保證對患者2級肝管進行探查，注意下行延續至十二指腸乳頭處，通過取石網籃將結石取出，盡量取凈肉眼所見結石，注意術中動作的輕柔，避免副損傷，術畢留置18～22號乳膠“T”管進行引流，使用可吸收線縫進行妥善固定，并留置肝下引流管。

觀察兩組患者術中、術后一般情況，如手術時間、術中出血、術后下床時間以及總住院時間等，同時統計兩組發生的并發癥情況。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術中、術后一般情況比較

觀察組手術時間顯著短于對照組（P<0.05），術中出血顯著少于對照組（P<0.05），術后下床時間顯著快于對照組（P<0.05），總住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組術中、術后一般情況比較（±s）

表1 兩組術中、術后一般情況比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血（mL）術后下床時間（d）總住院時間（d）觀察組對照組t值 P值55.9±11.8 109.5±21.7 29.638 0.000 50.3±11.3 138.6±18.9 31.305 0.000 2.3±0.5 3.9±1.1 6.558 0.016 15.9±3.1 23.3±5.3 9.352 0.001

2.2 兩組術后并發癥比較

觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血、膽道感染及膽漏的比例分別為2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而對照組分別為27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

肝內外膽管結石開放手術后并發癥多，感染率高，與手術創傷大、時間長導致免疫功能低下有關。開放手術術后感染概率升高，術后長期臥床，可增加肺部感染和靜脈血栓形成的概率[2]。腹腔鏡聯合膽囊管膽道鏡膽總管探查術能相對完整地保留膽總管結果，體現了微創理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是現行醫療資源完美整合的集中體現。它避免了對膽總管完整性的破壞，因此降低了膽漏和膽管狹窄的風險，避免或減少了腔鏡下縫合，極大地節約了手術時間[3-4]。本研究中，腹腔鏡聯合膽道鏡取石相較于常規開放手術，縮短了手術時間，減少了術中出血，加快了患者術后恢復。

對于膽囊結石合并繼發膽總管結石、原發性膽總管結石、原發性或繼發性肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管結石、無膽道手術史者可以適當選擇此術；在技術較為熟練后，肝內外膽管部分狹窄者雖然手術存在一定的難度和風險，但是通過充分的術前準備、仔細的術中操作可以適當放寬適應證[5]。但是，對于既往多次腹部手術史，腹腔粘連嚴重，膽囊、膽總管以及十二指腸等結構不清晰以及膽管內徑小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明顯的膽管狹窄的患者，或對于可能惡變的患者一定要果斷地選擇開腹手術或中轉開腹[6]。在術畢縫合方面，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，尤其是行膽總管Ⅰ期縫合術，除要求術者必須熟悉肝膽解剖和具有相當的開腹治療膽結石經驗外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡及膽道鏡探查技巧和腔內縫合打結技巧[7]。本研究觀察組保守起見，選擇留置“T”管和腹腔引流管。膽石癥患者，尤其是急性發作和病程較長的患者，其局部組織充血水腫和粘連比較嚴重，一定程度上影響術中的操作和術后恢復，尤其是在進行膽道部分操作的時候，容易出現副損傷，如果手術分離困難，導致手術時間長，則會增加患者術后感染的概率。本組發現觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組。同時術后的健康教育對提高患者預后、減少復發有決定性意義.手術后患者要養成良好的生活及飲食習慣，少吃高脂肪及高膽固醇的食物，比如肥肉和雞蛋，少量飲酒，最好戒酒，多吃含維生素A多的蔬菜食物，比如西紅柿和胡蘿卜，注意飲食規律，不宜過勞，還要加強體育鍛煉，提高免疫能力[8]。

所以，筆者認為，在熟練操作的基礎上，使用腹腔鏡聯合膽道鏡進行取石術能有效地減少患者術中損傷，提高取石效率，減少術后并發癥，值得臨床推廣。

[1]姚紅華，邵錦暉，方海星.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術探討[J].中華普通外科雜志，2010，25（10）：805-807.

[2]王振海，苗慶松.腹腔鏡下膽道鏡探查取石術在高齡患者中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（5）：370-371.

[3]顧永芳，張謙，楊鎮雄.腹腔鏡下經膽囊管膽道鏡膽總管探查取石27例治療體會[J].昆明醫學院學報，2010，31（4）：132-134.

[4]金杰.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的分析[J].中國醫藥科學，2011，1（16）：189.

[5]鄧忠南，龔文鋒.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術38例臨床分析[J].疑難病雜志，2011，10（8）：617-618.

[6]向黎明.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].中外醫學研究，2012，10（19）：21-22.

[7]蘇新建.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術36例報告[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：413-415.

[8]宋先旭，陳桂蓮，許煥財.腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石術55例臨床療效觀察[J].中國現代醫生，2011，10（2）：153-154.

Effect analysis of laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct stones

TENG WanliJIA Xueqin LV Kaifeng
Department of General Surgery,Akesu Traditional Chinese Medicine Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region,Akesu 843000,China

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct stones.Methods Forty cases were given the treatment of laparoscopy combined with choledochoscopy,while another 40 cases were taken open tracheotomy.Operation time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time and total hospitalization time were compared between the two groups;complications of the two groups were also recorded at the same time.ResultsThe operation time of observation group was faster than that of control group (P<0.05),intraoperative bleeding was less than that of control group(P<0.05),postoperative ambulation time was faster than that of control group(P<0.05),total hospitalization time was shorter than that of control group (P<0.05).Occurrence of biliary pancreatitis,biliary tract bleeding and bile leakage ratio in observation group were lower than in control group(P<0.05).ConclusionLaparoscopy combined with choledochoscopy for lithotomy can effectively reduce intraoperative injury,improve efficiency of stone removal and decrease postoperative complications.It is worth of clinical application.

Laparoscopic;Biliary Endoscopy;Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones;Effect

R657.4+2

A

1674-4721（2012）11（b）-0019-02

2012-10-09 本文編輯：陳 俊）