三探頭聯合應用在診斷肛周膿腫及伴發肛瘺中的價值

彭光生 陳 怡 馬紅英 許曉虹 吳建麗 李曉東 羅艷紅

合肥市濱湖醫院（安徽醫科大學第三附屬醫院）超聲科，安徽合肥 230601

三探頭聯合應用在診斷肛周膿腫及伴發肛瘺中的價值

彭光生 陳 怡 馬紅英 許曉虹 吳建麗 李曉東 羅艷紅

合肥市濱湖醫院（安徽醫科大學第三附屬醫院）超聲科，安徽合肥 230601

目的 探討在沒有配備經直腸雙平面探頭及三維探頭的情況下聯合應用高頻線陣探頭、腹部凸陣探頭及普通腔內探頭診斷肛周膿腫及伴發肛瘺的價值。方法回顧分析150例聯合應用高頻線陣探頭、腹部凸陣探頭及腔內探頭診斷肛周膿腫及伴發肛瘺的超聲影像特征，并與手術結果進行對照。 結果 應用高頻線陣探頭對肛門周圍間隙膿腫均能清晰顯示，腹部凸陣探頭對較深部位的坐骨肛管間隙的膿腫顯示較線陣探頭好，但高頻探頭及腹部探頭對更深部位的骨盆直腸間隙膿腫和直腸后間隙的膿腫顯示效果差，瘺管的顯示率也較低，瘺管內口及其走向的顯示率更低。聯合應用腔內探頭進行肛周超聲檢查肛周膿腫均能顯示，顯示率得到一定的提高，差異具有統計學意義。 結論 超聲對肛周膿腫的診斷符合率高，對于肛周膿腫合并肛瘺聯合應用三種探頭是一種重要的檢查方法，具有較高的應用價值。

超聲診斷探頭；肛周膿腫；肛瘺；聯合應用

肛周膿腫（即肛門直腸周圍膿腫）、肛瘺是臨床較常見的肛門部疾病。肛周膿腫是肛腺受感染后在肛門周圍軟組織引起的化膿性疾病；肛瘺又稱肛門直腸瘺，它是肛管直腸與肛門皮膚相通的一種異常管道，是多數肛周膿腫在穿破或切開引流后形成的，一般由內口、瘺管、外口組成，復雜肛瘺可見支管。膿腫是直腸肛管炎癥病理過程中的急性期，肛瘺是慢性期。經直腸雙平面腔內超聲檢查肛管在少數醫院得到應用，且取得較好的診斷效果，但常規超聲儀沒有標配經直腸雙平面探頭，絕大多數超聲儀只配備高頻線陣探頭、凸陣探頭和經陰道探頭，所以聯合應用三種探頭診斷肛周膿腫及肛瘺是大多數超聲科醫生必須面臨的選擇，如何更好的聯合應用三種探頭以及如何提高肛周膿腫及肛瘺的診斷正確率是本文探討的主要內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年5月本院在本科聯合應用三種探頭診斷并經手術治療的患者共150例，其中，肛周膿腫35例，肛瘺27例，肛周膿腫并發肛瘺88例；男125例，女25例，年齡20～69歲，平均38歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應用邁瑞DC-6型超聲診斷儀，配備3C5A腹部探頭，7L4A線陣探頭，及6CV1腔內探頭；飛利浦HD11型超聲診斷儀，配備C5-2腹部探頭，L12-3線陣探頭，及C9-5ec腔內探頭。

1.2.2 方法 檢查時患者取左側臥位，雙腿屈膝，線陣和凸陣探頭用醫用一次性手套包裹并在探頭上和手套外涂有超聲耦合劑進行檢查，首先用高頻線陣探頭掃查肛門周緣有無異常腫塊回聲，淺表部位的腫塊大多均能顯示，對于較深層的腫塊，且體積較大線陣探頭不能單幅顯示者，可改用腹部凸陣探頭進行檢查，測量腫塊大小、范圍、邊界、形態、內部回聲，及有無瘺管，周邊及內部血流等情況。然后用覆有安全套或薄膜并涂有超聲耦合劑的普通腔內探頭進行檢查，囑患者哈氣減輕腹壓并松弛肛門，將探頭緩慢置入肛內，轉動探頭順時針做360°環形掃查顯示肛管直腸及其周圍組織的解剖特征及病灶部位的圖像特征，確定病灶部位的解剖位置，形態范圍，內部回聲，有無瘺管及其內口情況，并觀察病灶周圍軟組織受損情況，有無播散灶，且觀察有無支管等，記錄采集圖像后進行綜合分析。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行分析。進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本次研究所有超聲診斷為肛周膿腫35例經臨床及術后病理證實，診斷符合率為100%；單純性肛瘺27例，術前用高頻探頭和腹部凸陣探頭超聲診斷為20例，診斷符合率為74.1%（20/27），聯合應用腔內探頭肛瘺檢出25例，診斷符合率為92.6%（25/27）；在肛周膿腫并發肛瘺的88例中，肛周膿腫均可檢出，未用腔內探頭前肛瘺檢出為65例，診斷符合率為73.9%（65/88），聯合應用腔內探頭肛瘺檢出80例，診斷符合率為90.9%（80/88），有8例未檢出瘺管。結果見表1。

表1 150例肛周膿腫、肛瘺及二者并發術前超聲診斷及術后結果符合率比較（%）

肛周膿腫的發展演變過程分三個階段，即（1）膿腫形成前期；（2）膿腫形成期；（3）膿腫形成后期。不同階段的肛周膿腫其超聲影像學特點也不相同，膿腫形成前期聲像圖表現為低回聲，呈實性感，范圍一般較小，邊界多欠清晰，內部回聲多為均勻一致，后方可輕度增強，無壓縮性，CDFI：病灶周邊及部分病灶內部可見短棒狀及條狀血流信號，頻譜多為低阻。隨著病程的發展，膿腫會變性壞死液化，從而形成膿腫進入膿腫形成期，其超聲圖像特點為病灶界限變得較清晰，形態較規則，當膿腫液化充分，膿汁稀薄均勻時，腫塊內呈無回聲改變，當膿腔壞死液化不充分時，內部可出現條索狀或斑片狀強回聲，此期膿腔內張力較高，周圍軟組織受壓移位，增厚，回聲減低，CDFI：膿腫壁及周邊，膿腫內分隔可測出血流信號，而膿腔內因液化無法測出血流信號。當膿腫進入慢性期即膿腫形成后期時，其超聲表現為非均勻性液性無回聲區或低回聲區，可呈囊性，病灶與皮膚或黏膜間有一條或數條管狀低回聲相連，即瘺管形成，在開口處可出現流膿及分泌物，故此期病灶張力較低。CDFI：在病灶周圍仍可探測到較豐富血流頻譜，但內部因液化的較充分未顯示血流信號，瘺管周邊可測得血流信號。超聲檢查顯示瘺管為低回聲，部分病例內可見氣體強回聲，其內口大都位于齒線周圍，且位于胸膝位7點處較多見。

3 討論

肛周膿腫和肛瘺是臨床常見病和多發病，男性多發，且有年輕化趨勢。 肛周膿腫是指直腸肛管組織內或其周圍間隙的感染，多來自于肛腺，肛腺開口于齒狀腺肛竇部，因肛竇開口向上，糞便損傷或嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺，肛腺形成膿腫以后可向上、下蔓延或穿過腸壁、肛管括約肌而至直腸周圍肛管間隙。少數肛周膿腫可繼發于外傷、炎性病變或藥物注射；感染直接發生在間隙并形成膿腫，或經淋巴引流擴散至間隙而引起[1]。

在直腸肛管周圍有數個充滿脂肪結締組織的間隙，在肛提肌上的有：（1）骨盆直腸間隙，在直腸兩側左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；（2）直腸后間隙，在直腸與骶骨之間，也在肛提肌之上，可與兩側骨盆直腸間隙相通。在肛提肌之下的有；（1）坐骨肛管間隙，亦稱坐骨直腸間隙，在肛管兩側，位于肛提肌下，坐骨肛管橫隔之上，左右各一，相互經肛管后相通（此處亦稱為深部肛管后間隙）；（2）肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔及肛門周圍皮膚之間，左右兩側也于肛管后相通（此處亦稱為淺部肛管后間隙）。以上四個肛管周圍間隙是肛周膿腫的發生部位，大多先發生在一個間隙，隨著病程的進展，膿腫逐漸增大，可在多個間隙同時發生。通常情況下，對于肛周膿腫的超聲診斷也較容易，較淺部位的膿腫用高頻探頭即可診斷，潘國棟等[2]對67例肛周膿腫的超聲研究認為臨床懷疑肛周膿腫患者應首選高頻超聲檢查。對較深部位及較大的腫塊，早期膿腫未有液波感、無法明確判斷膿腫成熟與否的患者，可用凸陣探頭診斷，符合率高。

肛瘺是肛管直腸疾病中的常見病，青壯年多見，主要累及肛管，很少累及直腸，是與肛周皮膚相通的感染性管道，其內口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經久不愈[3]。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數為結核性，其他特異性感染如克隆病、潰瘍性結腸炎、惡性腫瘤可引起肛瘺，肛管外傷感染也可形成瘺管，但均少見。大多數肛瘺起自肛管直腸周圍膿腫。當膿腫自身破潰或切開引流處成為外口，膿腫縮小，形成感染性管道，其原發病灶成為感染不斷進入管道內口，因此經久不愈。肛瘺管道行走在肛管內外括約肌附近，常迂曲，內積膿而引流不暢，外口皮膚生長較快，常常假性愈合，以致又破潰，反復發作，有時多次切開引流而形成一個內口數個外口的復雜管道，并使管道壁的纖維組織增生無法愈合。臨床上將肛瘺分為四型：（1）肛管括約肌間型，此型最常見，約占70%，多為低位肛瘺，是肛管周圍膿腫的后果；（2）經肛管括約肌型，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果；（3）肛管括約肌上型，為高位肛瘺，約占5%，瘺管常累及肛管直腸環，治療較困難；（4）肛管括約肌外型，約占1%，為骨盆直腸窩膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果，這類肛瘺常因克隆病、腸癌或外傷引起。有學者[4]對50例各型肛瘺的超聲研究結果顯示：腔內超聲診斷內口的靈敏度為83.9%，漏診率為16.1%，陽性預測值為95.9%，總符合率為81.0%；診斷主管的靈敏度為96%，漏診率為4%，陽性預測值為100%，總符合率為96%；診斷支管的靈敏度為60%，漏診率為39.4%，陽性預測值為95.2%，總符合率為58.8%。

目前國內對肛周膿腫及肛瘺診斷日漸增多[5-7]，但經直腸雙平面探頭診斷肛周膿腫及肛瘺僅在一些較大型醫院得到一定的應用，甚至在對肛周膿腫的分期和分型的診斷符合率分別達97.7%和98.8%[8]。對單純性肛瘺位置、內口、外口、分型與手術結果超聲診斷符合率達100%，對復雜性肛瘺患者的分別為95.4%、85.5%、100%、84.9%[9]。但經直腸雙平面探頭因價格較昂貴在大多數醫院并未配置，所以利用現有常規探頭診斷肛周疾病及肛瘺是大多數超聲科醫生必須面臨的課題。經直腸雙平面探頭實際上是凸陣探頭和線陣探頭的結合，其檢查途徑是經直腸內，而目前超聲儀器大都配有線陣探頭，凸陣探頭及腔內探頭，所以聯合三種不同探頭正好彌補了沒有經直腸雙平面探頭的不足。因為肛周疾病及肛瘺的多發性特點，且國內外學者一致認為手術是治療肛瘺惟一有效的方法，而找準內口并正確處理是手術徹底治愈肛瘺的關鍵，如不能發現內口，肛瘺極易復發，確定真正內口，減少術前肛瘺分型診斷的錯誤，同時更加準確判斷內口、支管以及膿腔，從而為手術提供更好的依據。根據本科聯合應用三種探頭對肛周膿腫及肛瘺進行診斷，對于體積較大的肛周膿腫應仔細用腔內探頭尋找有無瘺管并發，發現瘺管者（注意不要把括約肌周邊的正常低回聲誤認為瘺管）再仔細查找瘺管內口的位置。胸膝位及左側臥位是檢查常用體位，按肛門12點分法給予確定瘺管內口開口處，該方法具有很高的敏感性與特異性，能夠有效地提高在肛腸疾病中的診斷質量，從而能夠更好地指導臨床，為臨床手術定位，術式及時的選擇和正確處理，減少損傷提供有力的參考依據，極大的提高了一次性手術治愈率，縮短療程，減少痛苦。

由于超聲檢查在手術之前進行，而病程在不斷發展，對于超聲未檢出的瘺管可能是病程發展的結果。復雜性肛瘺是肛腸科的疑難病癥，據報道其首次手術復發率高達30%～50%，再次手術復發率仍高達10%以上。探討其復發的原因：主要是術者對肛瘺主管走向分辨不清，內口判斷不準確，支管分布遺漏，以致不能徹底清除感染病灶所致。故術前對復雜性肛瘺進行定位、定量診斷，對手術有重要指導作用。

無論如何，任何一種檢查都有其局限性，特別是對復雜性肛瘺有多個瘺口的診斷，瘺管支管數量常有遺漏，有學者應用三維超聲技術對肛管進行檢查，得到較為滿意的結果，為肛瘺的診斷提供豐富的立體信息。三維肛腸超聲拓展了常規二維腔內超聲的應用，對一組空間相鄰的二維圖像的數據進行計算機處理，實時重建為三維組織模塊。操作醫生可對它自由旋轉，任意割切，得到二維掃描不能提供的空間結構信息，且不受檢查時間限制。在某些情況下，探頭很難發現肛瘺的部位，可能只掃查得到一幅圖像，而將這幅圖像存檔后，之后可能隨時調閱查看。一旦圖像數據采集結束，即可進行從前至后或從后至前的冠狀面觀察以及左-右或右-左的縱切面觀察。與其他三維檢查相比，三維肛腸超聲 （3D-Endoanal ultrasound）掃查能更有效地指導醫生的診療方案，它可清晰地顯示肛瘺的分型以及肛門結構的損傷程度。

有研究報道，MRI對高位肛瘺的診斷與手術的符合率分別為：肛瘺或膿腫為96.9%，外口為100%，內口為82.4%，分型為86.7%[10]。其結果低于本次研究結果，考慮經直腸超聲可作動態多角度掃查的緣故。與超聲在其他疾病診斷中的價值一樣，操作簡便，價格低廉，可重復性強，較易普及，無輻射損傷也是超聲在肛管疾病檢查中的優點和特點，是一種有效且價值較高的術前影像學技術，值得推廣。

[1]裘法祖.外科學[M].4版.北京：人民衛生出版社，1996：505.

[2]潘國棟，趙振宇，方占軍.肛周膿腫的高頻超聲診斷[J].基層醫學論壇，2010，25（5）：262-265.

[3]陳小建.低位肛瘺改良切除的臨床療效觀察[J].中外醫學研究，2012，10（19）：23-24.

[4]銀浩強，彭欣，肖滬生，等.經直腸超聲診斷肛瘺的價值[J].上海醫學影像，2007，36（2）：23-25.

[5]李保啟，王金萍，王寧新.經直腸超聲聯合高頻超聲診斷肛周膿腫、肛瘺的應用價值[J].安徽衛生職業技術學院報，2009，5（2）：65-68.

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[7]張麗萍，李奕姍.高頻超聲對肛周膿腫的超聲診斷及應用價值[J].中外醫學研究，2012，10（24）：30-32.

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[9]項曉宇，程遵華，童仙君.經直腸在肛瘺診斷中的應用價值[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版，2011，8（5）：1064-1069.

[10]周靜，儲成鳳，黃海青.高分辨率MRI在復雜性肛瘺診斷中的價值研究[J].醫學影像學雜志，2010，20（2）：208-210.

The value of sonography combined with three kinds of probe in diagnosis of perianal abscess and prianal fistula

PENG Guangsheng CHEN YiMA Hongying XU Xiaohong WU JianliLI Xiaodong LUO Yanhong
Department of Ultrosound,Binhu Hospital of Hefei City in Anhui Province(the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University),Hefei230601,China

ObjectiveTo discuss the values of high-frequency linear array ultrasonography diagnostic probe associated abdominal convex array probe and common intracavitary probe in diagnosis of perianal abscess with anal fistula,on the case of no dual-plane transrectal probe and 3D probe.MethodsThe retrospective analyzed was done to compare the ultrasound imaging characteristics with surgical findings in 150 cases with perianal abscess with anal fistula.ResultsApplication of high frequency line array probe to the anus surrounding clearance abscess all could clear display,abdominal convex array probe to deep parts of the ischial anal clearance abscess showed a linear array probe good,but high frequency probe and abdomen to probe deeper parts of the pelvic abscess and rectum rectum gap after the clearance of the abscess display effect was poor,fistula display rate was low,fistula in mouth and to display rate lower.The combined use of cavity probe to crissum ultrasound crissum abscess all could display,the display rate been improved,with statistical significance,the difference had statistical significance.ConclusionUltrasonic to crissum abscess diagnosis coincidence rate is high,to crissum abscess merger anal fistula joint application of three kinds of probe are an important inspection method,it has a high application value.

Ultrasonography diagnostic probe;Perianal abscess;Prianal fistula;Combined application

R657.1+5

A

1674-4721（2012）11（b）-0007-03

彭光生，主治醫師，碩士。

2012-08-10 本文編輯：林利利）