再發心肌梗死的臨床特點及其對一年預后的影響

王 林 孫根義 Seung-Woon Rha

心肌梗死（MI）作為威脅人類健康的重要疾病已受到普遍重視，隨著冠心病的治療進入到“介入治療”時代，其病死率有所下降[1]，但存活的患者仍面臨著再發MI及其他嚴重心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的風險[2-3]。目前對于再發MI的臨床特點及其對預后的影響仍缺乏深入了解，本文對以上問題進行研究，以期提高MI的二級預防水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象來自韓國急性心肌梗死注冊研究（Korea Acute Myocardial Infarction Registry，KAMIR）[4-6]，為一項前瞻性、開放、多中心、在線注冊的觀察性臨床研究，入選韓國2005年11月—2008年4月的10 384例急性MI患者，根據病史分為初次MI組（n=9 450）和再發MI組（n=934）。

1.2 方法 記錄年齡、性別、心血管疾病危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、家族史等）、合并癥、入院時生命體征、體質量指數（BMI）、心功能（KILLIP’s分級）、血常規、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白、腎功能等，心臟超聲檢查記錄左室射血分數（LVEF）。收集基礎用藥及入院后治療情況。記錄患者通過門診或電話隨訪的術后12個月時MACE的發生情況。入選標準：（1）患者有特征性心臟癥狀。（2）心臟損傷標志物（心肌酶、肌鈣蛋白等）水平升高。（3）心電圖特征性改變。以上3項中具備2項或以上即為急性心肌梗死；ST段抬高心肌梗死心電圖定義為新出現的≥2個相鄰導聯上的ST段升高>0.2 mV（V1～V3導聯）或>0.1 mV（其他導聯）[4-7]。

1.3 研究終點及相關定義 MACE包括心源的死亡、再次MI和靶血管再次血管重建等；靶血管再次血管重建定義為靶血管因再狹窄或血栓等原因再次接受血管重建治療，包括經皮冠脈介入治療（PCI）和外科冠脈旁路移植術（CABG）[4-6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，2組均數比較采用獨立樣本t檢驗；率的比較用χ2檢驗（當理論頻數小于1時采用確切概率法）。多因素分析采用COX回歸分析方法。以P<0.05為差異有統計學意義。

Table 1 Baseline characteristicsin two groups of patients表1 2組患者臨床基線資料特點

2 結果

2.1 2組患者臨床基線資料比較 見表1，再發MI組年齡偏大，男性所占比例較高，入院前吸煙者比例低，而戒煙者比例較高；具備心血管疾病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常史）者所占比例高，同時合并外周動脈疾病和腦血管疾病者居多，曾接受過再血管化治療（如PCI或CABG）者比例高，入院前接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯類者比例較高。與初次MI組相比，再發MI組發生前壁梗死者較少，而發生后壁梗死者較多；非ST段抬高再發MI組較多（P<0.05）；再發MI組入院時心功能較差，左室射血分數（LVEF）低，KILLIP’sⅢ～Ⅳ級者比例高；空腹血糖水平高于初次MI組（P<0.05），但總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和心臟損傷標志物[總肌酸激酶（CK）、CK同工酶（CK-MB）與肌鈣蛋白]峰值水平卻低于初次MI組（均P<0.05）。

2.2 入院后主要診治情況 2組患者入院后均接受阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物治療。再發MI組冠脈病變的血管數較多，梗死相關動脈位于前降支者較少，而位于回旋支者較多，采取保守藥物治療者較多，而接受介入診治者較少（接受冠脈造影檢查者僅81.80%，直接PCI者僅占75.37%），進而氯吡格雷的使用比例低于初次MI組。2組在冠脈病變類型及溶栓療效方面差異無統計學意義，見表2。

2.3 2組患者介入診治情況 再發MI組能夠置入支架的患者比例較低，2組術后血流TIMI分級差異有統計學意義，再發MI組較少應用藥物洗脫支架，所采用的支架直徑較小，但2組支架長度差異無統計學意義，見表3。

Table 3 Characteristics of interventional therapy in two groups of patients表3 2組患者介入診治特點

Table2 Clinical characteristics and treatment on admission in two groups of patients表2 2組患者入院后主要診治及特點 例（%）

2.4 2組患者隨訪結果 1年內的MACE發生情況，見表4。再發MI組1年內總體MACE發生率明顯高于初次MI組，全因死亡和心源性死亡比例均高于初次MI組（均P<0.01）。再發MI組1年內再次發生MI比例高于初次MI組，且在前次MI基礎上，當再次發生MI時非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）所占比例較大，進而再發MI組接受CABG治療比例較高，但非靶病變的靶血管重建比例較低。進一步COX回歸分析顯示，與初次MI組相比，再發MI組發生心血管不良事件OR值為1.481（95%CI 1.222～1.796，P<0.05），校正年齡、性別、KILLIP’s分級、糖尿病、PCI成功等因素后，OR值為1.409（95%CI 1.114～1.782，P<0.05）。

Table4 Clinical outcomesat 12-month between two groups表4 2組患者1年內主要臨床終點事件發生情況

3 討論

再發MI患者的病死率高、預后更差已成為共識[2，8]，但隨著MI的治療進入到藥物洗脫支架（DES）時代，此類患者的臨床特點及其預后影響的程度仍不能明確。從本研究結果可見，再發MI患者年齡偏大、心血管疾病危險因素較多、合并腦血管疾病和外周動脈疾病較多。因受到前一次MI的影響，心功能相對更差，且NSTEMI患者較多，冠脈病變相對復雜，適合再血管化治療者相對較少（表1，2），這些因素均不利于患者的預后，與Motivala等[2]研究結果一致。同時，與初次MI組相比，再發MI者男性所占比例較多（表1），與相關研究結果[9]一致。有學者認為，女性患者初次發生STEMI時年齡較大、存在合并癥者居多，接受直接PCI治療后，發生住院期間死亡、造影劑引起的腎病以及血管并發癥等情況的危險明顯增加[10]。據此推測，上述原因可能導致再發MI者中女性相對較少。

但是，此類患者再次MI時的心臟損傷標志物（心肌酶與肌鈣蛋白）的峰值水平相對較低，推測可能與存活心肌相對較少有關，但由于心臟損傷標志物的峰值水平還可能受到血管病變部位、再灌注治療的方式和再通時間等因素的影響，確切原因仍需要進一步探討；再發MI患者TC、HDL-C、LDL-C水平相對較低則可能與此類患者中更多的人服用他汀類調脂藥物有關。吸煙狀態對于MI預后的影響仍存在著爭議[11-13]。本研究顯示，再發MI者中戒煙者比例較高，與Rasoul等[9]的研究結果一致，推測可能與前次MI后接受健康宣教戒煙者較多有關。

本研究顯示，再發MI患者采取保守藥物治療者較多，而接受介入診治者較少（接受冠脈造影檢查者僅81.80%，直接PCI者占75.37%），冠脈造影顯示，再發MI患者梗死相關動脈位于前降支的較少而位于回旋支的較多（表2），與其發生前壁梗死者較少（表1）的情況一致。再發MI患者病變血管數多，但患者接受介入診治的比例較低，且再次MI者能夠置入支架的比例仍較低（表3），術后血流TIMI3級者比例低于初次MI者，且較少應用DES，此外所采用的支架直徑也較小（表3），提示靶血管直徑偏小，因此再次MI患者再血管化治療不充分，同時結合“基礎”心臟功能受損、合并癥復雜等因素，盡管此前已應用心血管藥物治療，但預后與首次MI相比仍較差[2]。本研究應用COX回歸分析顯示，再發MI可能為總體MACE的獨立預測因素。對于MI后患者的二級預防工作更顯重要，仍有待于進一步加強[14]。本研究局限性在于沒有記錄前次MI至再次MI的時間，無法明確該因素對臨床預后的影響。且2組患者數量相差較大，可能會對結果產生影響。

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