皮層下動脈硬化性腦病的多層螺旋CT診斷

黨連榮

（天水市精神病醫院，甘肅 天水 741000）

皮層下動脈硬化性腦病（SAE）是一種老年性腦血管疾病，又稱Binswanger病，是進行性皮層下血管性腦病，它以慢性高血壓，腦深部小動脈硬化，皮質下腦白質變性及多發性腔隙性腦梗死和癡呆為特征的一組綜合征，是獲得性智能障礙性疾病。本文回顧性分析經臨床及CT確診的117例SAE，旨在提高對此病的認識程度。

1 研究對象和方法

1.1 對象

收集2011年1—12月在天水市精神病醫院就診的117名慢性高血壓伴頭痛、頭暈的患者，其中男81人，女36人，年齡56～81歲，平均年齡（65.16±7.30）歲。入組標準：（1）符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（C C M D-3）診斷標準；（2）符合腦血管病診斷標準；（3）頭痛、頭暈3年以上；（4）記憶力減退半年以上。入組患者均取得知情同意書。排除標準：患有顱內感染、腦出血和（或）顱腦外傷史等疾病。

1.2 檢查設備和方法

所有患者均使用SOMATOM Emotion 16排螺旋CT行常規顱腦掃描檢查，患者取仰臥位，掃描范圍從聽眥線至顱頂，層厚4.8mm，采用腦窗（窗位35Hu，窗寬80Hu）與骨窗（窗位450Hu，窗寬 1500Hu）觀察。掃描參數：130k V，270m A s，層厚、層距4.8mm，連續掃描16層，距陣為512×512。

1.3 SAE的影像學分型標準

采用Goto[1]推薦的分型標準將其分為3型。Ⅰ型：病變主要局限于側腦室前后角，周圍見散點狀或小片狀低密度陰影；Ⅱ型：除側腦室前、后角周圍，尚見于側腦室體部呈條狀或帶狀低密度陰影，半卵圓中心區病灶呈散點狀或小片狀低密度陰影，但未融合；Ⅲ型：所見病變相互融合成片。

2 結果

2.1 臨床特征及CT表現

頭痛、頭暈等非特異性癥狀28例；視力模糊4例；雙下肢無力4例，智能障礙19例；記憶力下降，計算力、定向力和判斷力障礙32例；部分伴有語言障礙和生活不能自理3例；癡呆12例；腦卒中樣表現15例，其中偏癱3例，偏身感覺異常5例，共濟失調7例。

兩側腦室前后角周圍見片狀、不規則低密度陰影，邊緣不清，兩側多對稱，無占位效應，灰白質分界尚清，CT值比正常腦白質低5～10H u，伴有基底節區、丘腦區腔隙性腦梗死或腦軟化灶24例，腦實質或蛛網膜下腔出血8例，腦萎縮102例。根據SAE影像學標準分為3型。I型40例，占34%；Ⅱ型62例，占53%；Ⅲ型15例，占13%。

2.2 SAE伴有腦萎縮程度

依據SAE伴有腦萎縮程度分為輕度、中度和重度，其中雙側額葉萎縮為輕度，34例；雙側額顳葉萎縮為中度，28例；全腦萎縮為重度，40例。腦白質脫髓鞘愈嚴重的患者，其腦萎縮愈明顯（見表1）。15例SAE患者無腦萎縮CT征象。

表1 SAE病例伴有腦萎縮程度（n）

3 討論

3.1 病理與臨床

SAE是一種血管源性的脫髓鞘病變[2]，腦白質終末動脈供血，其間吻合支甚少；而灰質卻有許多側支循環，其血液及血管的調節能力是白質的3～4倍，故在血流灌注壓降低時，最先累及深部腦白質。常年高血壓、動脈硬化導致腦白質區普遍小動脈壁硬化、增厚以及部分缺氧、酸中毒和腦室四周水腫，使腦白質脫髓鞘、星形細胞變性、小血管間隙擴大，并繼發腦白質多發性腔隙性梗死、囊變及液化。由于充滿性脫髓鞘，患者多數有側腦室擴大、胼胝體變薄等腦萎縮征象。又由于高血壓、動脈硬化導致深部腦白質區廣泛性小穿支動脈透明樣變性，內膜增厚，彈力變性，管腔狹窄，個別管腔完全閉塞引起嚴重的腦出血和大面積腦梗死。基底節區和半卵圓中心聚集了與學習、記憶和認知性能相關的神經元和纖維網絡，并與額葉有普遍的相連，丘腦與邊緣系統的聯絡與記憶直接相關。小動脈的病變導致基底節、丘腦多發性小灶性梗死以及側腦室四周、半卵圓中央白質病變，使白質與皮質之間聯絡纖維受損，產生呆滯癥狀。這是一個漸進的病理過程，因而臨床出現不同程度的智能減退。

本組病例均以精神癥狀作為首發癥狀就診，最常見為進行性記憶力減退、輕度認知障礙、性格改變、言語不清及反復發生的精神系統局灶體征，病情可緩解和反復發作。據文獻報道，SAE多在50歲以后發病，隨著年齡增長而發病率增高，臨床上2/3的患者隱匿性起病，1/3的患者以急性發病，臨床表現為緩慢進行性癡呆，記憶力下降，認知功能障礙，情感和人格改變，表情淡漠，妄想及輕度神經錯亂[3]。

3.2 CT特征

CT平掃側腦室周圍及半卵圓中心可見斑片狀低密度陰影，以側腦室前角、后角周圍最為明顯，嚴重者大腦各葉白質全部累及，雙側對稱分布，病變模糊不清，幾乎均伴有腦灰白質萎縮、深部灰質團萎縮，胼胝體繼發變薄，腦室系統擴大，腦溝、腦池增寬等不同程度彌漫性腦萎縮征象，且常合并有基底節區、丘腦、腦室旁白質單發或多發性腔隙性梗死灶等。本組病例中102例伴有腦萎縮，腦白質脫髓鞘愈嚴重的患者，其腦萎縮愈明顯；文獻報道增強掃描脫髓鞘白質強化不明顯，灰白質密度差別增大，病灶CT值較正常白質低，即CT值23.8～24.2HU，無明顯占位效應[4]等。本組所有病例均未做CT增強檢查，40例SAE患者伴有重度腦萎縮CT表現，可能SAE與腦萎縮的嚴重程度呈正相關。

3.3 鑒別診斷

SAE根據CT典型表現和臨床病史診斷多無困難，但需與以下疾病相鑒別：（1）與正常壓力腦積水相鑒別，均有對稱性腦室系統擴大及腦室周圍低密灶，但正常壓力腦積水腦溝正常，低密度灶與正常白質分界清楚，常累及胼胝體膝部，而較少累及半卵圓中心。嚴重的腦積水側腦室周圍白質區可有低密度，但周圍腦池、腦溝受壓變小，且病變無斑片狀形態，臨床上有顱內壓增高的癥狀。（2）多發性硬化癥，發病年齡20～40歲，女性多見，反復發作和緩解交替，病灶多位于側腦室周圍白質內，與SAE相似，因靜脈周圍的脫髓鞘和軸突裸露，CT表現為側腦室周圍多發性低密度斑，病灶小，急性期可以有強化，穩定期無強化，病灶多發、散在，新舊不一。（3）早期性癡呆（Alzleimen氏病），以女性多見，病程進行性惡化，常無高血壓、卒中發作史，CT特點是明顯的彌漫性腦萎縮，病變常累及胼胝體。

[1]許有生，沈紀林，方志勇，等.皮層下動脈硬化性腦病的影像學診斷[J].中國 CT 和 MRI雜志，2004，2（3）:5-10.

[2]譚塔林，丁有勤.皮質下動脈硬化性腦病的臨床、MRI與EEG研究[J].中國實用神經疾病雜志，2006，9（2）:80-81.

[3]劉金豐，梁會鋒，李玉英.皮層下動脈硬化性腦病的CT診斷[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3（5）：396-397.

[4]詹志剛，鄭可國.皮層下動脈硬化性腦病CT診斷及臨床分析[J].影像診斷與介入放射學，2006，15（3）:99-101.■