支架植入治療惡性腫瘤所致上腔靜脈綜合征的臨床價值

宋進華，樓文勝，何旭，陳亮，陳國平，蘇浩波，汪濤，顧建平

南京醫科大學附屬南京醫院 介入科，江蘇 南京 210006

0 前言

上腔靜脈綜合征（Superior Vena Cava Syndrome，SVCS）大多是由于惡性腫瘤合并縱膈淋巴結轉移或縱膈原發惡性腫瘤侵蝕、壓迫上腔靜脈所致，如不能及時解除梗阻,緩解臨床癥狀,會嚴重影響腫瘤患者生活質量，甚至危及生命。臨床上表現為上肢或者面部水腫、呼吸困難、頭痛和胸痛等急性癥狀。常見的導致SVCS的腫瘤為肺癌、淋巴瘤、縱膈轉移性腫瘤以及間皮瘤和胸腺瘤等。由于患者往往一般情況較差，難以耐受較大創傷的血管旁路手術，該綜合征以往治療以放化療為主，但存在療效差、不能及時解除上腔靜脈阻塞及容易復發等缺點[1]。我科采用上腔靜脈支架植入治療惡性腫瘤所致SVCS 36例，現介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者36例，男22例，女14例，平均年齡63.5歲（38～76歲）。其中肺癌31例，淋巴瘤3例，惡性胸腺瘤2例，所有的病例經影像學診斷或經皮穿刺病理學檢查確診。所有患者都有不同程度面、頸、上胸部和上肢腫脹。

1.2 方法

7例采用Angiomed支架；13例采用Wallstent支架；8例采用Luminexx支架；6例采用Smart支架；4例采用OptiMed支架。支架直徑10～16 mm。球囊采用Invatec公司8～10 mm直徑球囊進行預擴，部分病例采用10～12 mm球囊行支架內后擴。其他需要采用的主要材料包括Amplatzer超長超硬導絲、Unifuse溶栓導管、豬尾造影導管等。

1.3 操作過程

36例患者支架植入術前均經肘前靜脈造影明確上腔靜脈阻塞程度及范圍。9例造影可見上腔靜脈狹窄且有繼發血栓形成，經肘前靜脈入路將溶栓導管溶栓段置入血栓內，團注25萬U尿激酶后予以尿激酶50～100萬U/d持續溶栓治療，同時用低分子肝素鈣（4100U/12h）皮下注射抗凝治療，監測凝血常規。

術中局麻下經右側股靜脈穿刺插管，用泥鰍導絲通過上腔靜脈狹窄－閉塞段，用測壓導管測量狹窄閉塞部位遠側靜脈壓力，靜脈壓＞22 mmHg為支架植入適應證[2]。置換超長超硬導絲，引入8～10 mm球囊導管對狹窄閉塞段行球囊擴張，然后植入選定的金屬自膨支架，14例患者支架術后造影仍然殘留支架狹窄，予用10～12 mm球囊進行后擴，部分患者通過股靜脈入路穿通狹窄閉塞段困難，采用經過肘前靜脈入路成功置放支架（圖1～2）。31例肺癌患者支架植入前1 w均進行肺癌及縱隔轉移病灶的動脈栓塞化療（圖3）[3]。3例淋巴瘤及2例惡性胸腺瘤分別采用全身化療和放射治療。

圖1 右側中央型肺癌患者上腔靜脈下段局限性重度狹窄，血管腔內可見較多血栓，有較多側支血管顯影，給予留置溶栓導管溶栓治療。

圖2 置管3 d血栓基本溶解后，經左側肘靜脈入路植入1枚12 mm×60 mm Luminexx支架，造影復查見血管狹窄消失，側支血管消失。

圖3 支氣管動脈造影，發現明顯腫瘤染色，行支氣管動脈栓塞化療術。

術后造影如果形成支架內血栓，繼續留置溶栓導管溶栓及抗凝治療，血栓溶解即拔管。上腔靜脈支架植入術3 d后常規經肘前靜脈造影復查。術后低分子肝素鈣（4100U/12h）抗凝治療3 d，伴有血栓形成患者支架植入術后，華法令口服抗凝治療6個月（調整華法令劑量使INR為正常值的2～2.5倍）。支架植入術后如果出現頭面部、頸部及胸部腫脹復發，立即行造影復查。術后1、3、6及12月均行胸部CT平掃及CTA（血管造影）復查及上肢靜脈造影，觀察上腔靜脈支架內、血管通暢及肺部、縱隔腫塊情況（圖4）。

圖4 術后1年經上肢淺靜脈造影復查示支架內血流通暢,未見明顯狹窄。

2 結果

36例患者共植入38枚支架，其中2名患者由于狹窄范圍較長，分別置放2枚支架，14例輔以球囊后擴，所有患者支架植入術后，血管造影顯示血流通暢。9例上腔靜脈狹窄伴有血栓形成，經過置管溶栓治療后，再次造影復查，見血栓基本溶解而成功進行支架植入。3例患者支架植入術后繼發支架內急性血栓形成，經過保留導管溶栓治療成功溶解血栓。2例術后2 d出現肺栓塞，經過導管血栓抽吸等治療癥狀緩解。2例患者支架植入后分別3月及6月時支架下端腫瘤侵潤導致SVCS復發，分別在原支架下方重疊植入1枚支架后，上腔靜脈恢復通暢，其余34例在生存期內保持支架通暢。

3 討論

在美國，每年有將近15000人發生上腔靜脈受壓或者阻塞。最常見的上腔靜脈綜合征的原因是惡性腫瘤，其中最主要的是肺癌和淋巴瘤，分別占80%和10%[2]。對于惡性腫瘤導致SVCS，過去治療上往往采用外科手術、外照射治療和化學治療，但存在創傷大、起效緩慢、容易復發及易引起照射野血管損傷閉塞等缺點。隨著介入治療技術的發展，血管腔內支架植入治療因可立即開通閉塞段上腔靜脈而迅速緩解癥狀而得到廣泛的應用[3]。Rosch等[4]于1992年首先報道了一組22例惡性腫瘤導致的SVCS進行支架植入的治療，除1例由于腫瘤進展導致支架阻塞，其余病例都得到了緩解。本組病例均成功植入上腔靜脈支架，術后1～3 d SVCS癥狀均逐步緩解，僅有2例患者由于支架下緣腫瘤浸潤性生長，植入3～6月出現癥狀復發，其余病例在生存期內均保持支架通暢，明顯地提高了患者的生存質量。

通常有肺部或者縱膈惡性腫瘤病史并出現頭面部腫脹的明顯臨床癥狀，結合血管超聲、CTA、MRA及血管造影可以明確SVCS的診斷。血管造影通常在血管腔內治療前進行，是診斷SVCS的金標準[5]。肘前靜脈造影具有創傷小、順血流方向的優點，在上腔靜脈完全閉塞時，可以肘前靜脈造影結合股靜脈穿刺閉塞部位以下上腔靜脈置管造影，方便、準確地了解閉塞段上腔靜脈及側支血管的情況，以指導選擇治療方案。近年來隨著介入器械的不斷改進，輸送鞘管不斷變細（當前常用的球囊導管和支架輸送系統一般可以通過6F鞘管），支架和球囊導管的柔順性越來越好，使得通過肘前靜脈進行球囊擴張和支架植入成為可能。本組大部分病例采用經肘前靜脈釋放支架成功，術后未見穿刺部位出血及肘前靜脈撕裂。該法因具有創傷小、術后無需肢體制動及住院時間短等優點而被廣泛應用。

肺栓塞是上腔靜脈及下腔靜脈血栓最嚴重的并發癥，支架植入術前是否進行溶栓治療，目前仍存在爭議。Hennequin等[6]認為術前溶栓治療增加了手術潛在的出血風險，還可能在支架釋放時沿血管壁切割使得血凝塊脫落導致肺栓塞的發生，但更多專家認為，支架植入前進行溶栓治療可以溶解較易脫落的新鮮血栓，避免肺栓塞的發生[1,7-8]。本組2例發生肺栓塞均是早期治療SVCS時，發現血栓而未進行置管溶栓而直接植入支架病例，而溶栓患者沒有肺栓的發生。因此筆者認為，術前造影未見明確血栓形成，可不必進行溶栓治療，以免增加并發癥的發生機率；如果造影明確有血栓形成，術前置管溶栓可以縮短閉塞狹窄段的長度，幫助選擇合適直徑和長度的支架，減少支架植入的數量和長度，減少支架植入術中及術后血栓脫落導致肺栓塞發生及支架內血栓發生的可能。

良性疾病導致的SVCS包括中心靜脈置管、起搏器植入引起的上腔靜脈血栓閉塞及炎癥、縱膈纖維化和良性腫瘤。良性病變植入靜脈支架存在爭論，只有在抗凝、溶栓以及球囊擴張失敗后才考慮采用。CIRSE（介入放射學會）支架植入治療惡性腫瘤導致SVCS指南[5]明確指出：支架植入治療SVCS的絕對適應癥為惡性腫瘤導致的SVCS，相對禁忌癥包括：① 具有完全治愈可能的惡性腫瘤導致的SVCS；② 良性疾病導致的SVCS由于病人具有較長的生命預期和在長期隨訪中可以預見的支架閉塞，應該盡量避免支架植入。因此良性疾病導致的SVCS選擇支架植入一定要謹慎，本組病例全部選擇為惡性腫瘤導致的SVCS。腫瘤壓迫和侵犯導致的SVCS用血管內支架治療雖然可以迅速緩解癥狀，但僅是一種姑息性的治療手段。在支架植入術后繼續進行針對腫瘤的治療是必要的。肺癌和其他縱膈腫瘤可以根據腫瘤的情況，分別選用支氣管動脈栓塞化療、全身化療，放射治療對延長患者生命及保持支架的長期通暢性有較重要的作用。本組所有的肺癌均結合支氣管動脈栓塞化療，淋巴瘤和惡性胸腺瘤分別選用全身化療和放射治療。

綜合上述，惡性腫瘤所致的SVCS急診干預是十分必要的，上腔靜脈支架植入治療惡性腫瘤導致SVCS緩解癥狀迅速有效、微創、并發癥較少，可以明顯提高患者的生存質量，具有較高的臨床應用價值。

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