白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術對房角結構的影響

張先平 劉 華 荊毓陶 馮 影

眾所周知，晶狀體因素在閉角型青光眼的發病機制中起重要作用〔1〕。隨著年齡增長，晶狀體在不斷增厚和增大，引起瞳孔阻滯，使前房變淺，房角變窄，從而導致青光眼的發生率增高。近年來，由于白內障摘除及人工晶狀體植入術的廣泛開展以及手術技術的不斷提高，人們發現晶狀體摘除不僅能治療晶狀體源性的青光眼，對很多原發性閉角型青光眼患者，也起到一定的預防和治療作用。既往報道白內障摘除術后虹膜位置可由前突變平坦、前房角變寬〔2〕。由于傳統檢測手段的限制，無法對房角結構定量測量，尤其對青光眼手術效果的評定，更缺乏量化指標。近幾年，隨著超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy,UBM）在眼科臨床的應用，使房角結構的量化測量成為可能。我們對老年性白內障患者行白內障超聲乳化摘除聯合折疊式人工晶狀體植入術，應用UBM于術前和術后對前房和房角結構進行測量和分析，以明確手術對前房角的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

連續收集2010年8月至11月在我院確診為老年性白內障，施行白內障超聲乳化摘除聯合折疊式人工晶狀體植入術的患者40例（40只眼），男22例，女 18 例，年齡 58～78 歲，平均（69.7±8.6）歲。 除外合并其他眼病、中度以上屈光不正、全身疾病及眼部手術者。隨訪3～6個月。

1.2 手術方法

所有患者行表面麻醉，于上方做角膜隧道切口，連續環形撕囊，直徑為5.5～6 mm，水分離核，超聲乳化吸除晶狀體核，清除晶狀體皮質，囊袋內植入眼力健公司TECNⅠS Acrylic折疊式人工晶體，角膜切口自閉。

1.3 檢查方法

使用美國產PARADⅠGMP40型UBM，換能器頻率為 50 MHz，探查深度 5 mm，分辨率 50 μm，監視器顯示范圍為5 mm×5 mm。分別于術前和術后1個月采用Pavlin法對顳側房角檢測如下內容：（1）中央前房深度（anterior chamber depth,ACD）：角膜內表面到晶狀體表面的距離。（2）房角開放距離500（angle opening distance at 500μm,AOD500）：距鞏膜突500 μm的鞏膜內緣處為A點，做A點與鞏膜突的連線，于A點做該連線的垂直線交虹膜于B點，點 A、B間的距離即為 AOD500。（3）小梁虹膜角（trabecular-iris angle， TⅠA）：以虹膜隱窩為頂點，兩條邊分別通過上述A、B點的夾角的角度。（4）小梁睫狀體距離（trabecular-ciliary process distance，TCPD）：通過A點垂直于虹膜到達睫狀突的線距為TCPD。（5）虹膜厚度 1（iris distance 1， ⅠD1）：TCPD 上的虹膜厚度為ⅠD1。同時觀察人工晶狀體袢位置。

1.4 統計學方法

以SPSS 11.5軟件對計量資料進行配對t檢驗。

2 結果

2.1 前房深度

所觀察患者術前和術后1個月的前房深度分別為（1.883±0.350） mm 和（3.559±0.207） mm，兩者比較差異有統計學意義(t=9.324，P＜0.01)。提示術后中央前房加深。

2.2 前房角寬度

術后1個月患眼的AOD500、TⅠA、TCPD值均較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.01）；ⅠD1 值變化不大，差異無統計學意義（P=0.9）（表1）。

2.3 人工晶狀體

全部術眼人工晶狀體袢均位于囊帶內，未見人工晶狀體明顯偏位和傾斜。

3 討論

隨著年齡增長，晶狀體不斷增厚和增大，發生混濁時更為明顯，晶狀體虹膜隔前移，使瞳孔緣與晶狀體前表面接觸增加，引起瞳孔阻滯，使前房變淺，房角變窄，從而導致青光眼急性或慢性發作。國外有學者發現原發性閉角型青光眼眼前節擁擠的原因是晶狀體增厚，位置前移，同時觀察到睫狀突前旋，認為從正常人到慢性閉角型青光眼、急性閉角型青光眼的解剖特征是一個逐漸進展的過程〔3〕。因而有研究認為，晶狀體摘除可以解除原發性閉角型青光眼發病機制中的晶狀體因素〔4〕。

表1 白內障超聲乳化＋折疊型人工晶狀體植入術前后的房角寬度及虹膜厚度指標值（±s， mm）

表1 白內障超聲乳化＋折疊型人工晶狀體植入術前后的房角寬度及虹膜厚度指標值（±s， mm）

注：AOD500：房角開放距離 500；TⅠA：小梁虹膜角；TCPD：小梁睫狀體距離；ⅠD1：虹膜厚度 1。

測量時間 AOD500 TⅠA TCPD ⅠD1術前 0.280±0.064 20.92±4.79 0.979±0.106 0.521±0.069術后 1 個月 0.589±0.088 32.48±5.49 1.256±0.141 0.526±0.078 t值 9.3 10.8 7.2 0.1 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.9

UBM檢查具有高分辨率、實時、動態、無創，并能定量測量的特點，本研究以施行白內障超聲乳化摘除聯合折疊式人工晶狀體植入術的老年患者為對象，在手術前后使用UBM對術眼的前房深度、房角寬度及虹膜厚度進行測量，比較手術前后各項指標的變化，期望為晶狀體摘除治療原發性閉角型青光眼提供依據。結果發現，晶狀體對老年性白內障患者房角結構有重要影響，晶狀體摘除可明顯加深前房和增寬房角。特別是前房深度，較術前幾乎增加一倍。正常人中央前房深度為2.5～3.0 mm，本組患者術前ACD值為（1.883±0.350）mm，較正常人明顯變淺，術后 ACD 值為（3.559±0.207）mm，較術前明顯變深，甚至超過正常人。術后 AOD500、TⅠA、TCPD 的數值也較術前明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.01）。

研究顯示，中國人房角寬度隨年齡增長明顯快速變窄可能與白內障或爬行房角的高增長有關〔5〕。正常晶狀體厚度4 mm，有人統計50歲以后厚度增加 0.75～1.10 mm，向前移位 0.4～0.6mm〔6〕，而人工晶狀體厚度不足1.0 mm，術后人工晶體虹膜隔勢必后移導致前房加深，房角增寬。

鑒于晶狀體在青光眼發病機制中的重要作用，晶狀體摘除可以明顯改善前房和房角，近年來白內障摘除聯合人工晶狀體植入術越來越多地用于治療青光眼。 Ken Hayashi等〔7〕對閉角型青光眼、開角型青光眼和無青光眼3組患者行白內障超聲乳化摘除并折疊式人工晶狀體植入術，術后3組患者的前房角寬度和深度明顯增大，但閉角型青光眼組比另2組值偏小，術后1周、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月3組組內無差別。前2組術前眼壓比無青光眼組高，但術后眼壓下降明顯，而且術后1、6、12個月時3組眼壓基本相似。之所以出現這樣的結果，筆者認為有如下原因：（1）白內障摘除后前房變深、房角變寬，從解剖上改善了房水流出。（2）混濁增厚的晶狀體被薄的人工晶狀體替代，使晶狀體虹膜隔后移，減少了晶狀體與虹膜后表面的接觸，從而解除了瞳孔阻滯。（3）術中灌注液沖洗小梁網，并高負壓抽吸，使小梁網中堆積的顆粒排出，從而改善了房水流暢系數。

綜上所述，本文通過應用UBM在白內障手術前后對房角結構進行直觀的定量測量，揭示了晶狀體對老年性白內障患者房角結構的重要影響，為白內障手術在青光眼治療中的應用提供了客觀依據。

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[3]Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，et al.Ultrasound bimicroscopic and ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology， 1998， 105 （11）:2091-2098.

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