認知行為治療合并舍曲林對強迫癥患者生活質量影響的對照研究

韓剛亞，嚴冬梅，張新風

(荊州市精神衛生中心心理科，湖北 荊州 434000)

認知行為治療合并舍曲林對強迫癥患者生活質量影響的對照研究

韓剛亞，嚴冬梅，張新風

(荊州市精神衛生中心心理科，湖北 荊州 434000)

目的：探討認知行為治療合并舍曲林對強迫癥患者生活質量的影響。方法：將在醫院住院或門診治療的強迫癥患者66例隨機平均分為兩組，研究組采用舍曲林合并認知行為治療，對照組單用舍曲林治療。采用Yale-Brown強迫量表(Yale-Bocs)評定療效，采用不良反應量表(TESS)及臨床實驗室檢查評定副反應，以世界衛生組織生存質量量表簡表(WHOQ0L-BREF)來衡量患者的生活質量。結果：治療后第1、3、6、12月末，兩組Yale-Bocs總分與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后第3、6月末Yale-Bocs總分與對照組差異均有統計學意義(P<0.05)。在治療第1、3、6、12月后，兩組生活質量量表各項因子分較治療前差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較，治療后第6、12月研究組心理健康和社會關系因子分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，治療后第3、6、12月研究組環境因素因子分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，治療后各時點兩組身心健康及其他時點心理健康、社會關系、環境因素因子分無統計學意義(P>0.05)。結論：在提高患者生活質量方面，舍曲林配合認知行為治療優于單用舍曲林，有利于改善強迫癥患者的生活質量。

認知行為治療；舍曲林；強迫癥；生活質量

強迫癥(Obsessive compulsive disorder，OCD)是一種以反復出現帶有侵入性的強迫思維、強迫知覺或強迫性的行為，同時存在反強迫思維為臨床特征的一組常見的精神障礙[1]。患者在對立與矛盾的對抗的過程中伴有注意力不能集中、理性思維和邏輯能力下降等高級認知活動受損癥狀，同時導致體驗正常情感的能力受損，表現為緊張、焦慮、痛苦不堪[2]。強迫癥病因復雜、表現形式多樣，正在成為影響人們身心健康乃至公共健康的嚴重問題。我們嘗試以舍曲林合并認知行為療法治療強迫癥，以期找到改善患者生活質量的方法。

1 對象與方法

1.1對象

選擇2010年1月至2011年12月在我院心理科住院或出院后定期隨訪的患者，共完成66例。符合以下標準：①符合《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)[3]中有關強迫癥的診斷標準。②入組時Yale-Bocs量表[4]≥16分。③年齡17～55歲，病程8個月～9年。④排除有嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、癲癇、酒精或藥物濫用者和妊娠期、哺乳期婦女。⑤入院時檢查血、尿、便常規及生化物理均示正常。符合標準者共66例。按入院先后順序間隔進行認知行為治療和非認知行為治療知情同意談話，采用隨機方式分為舍曲林組(研究組)和單用舍曲林組(對照組)，每組各33例。兩組性別、年齡、病程和文化程度差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2藥物治療方法

舍曲林由浙江京新藥業股份有限公司生產，舍曲林的起始劑量50mg/d，第3天后根據病情和不良反應逐漸加量，劑量范圍為100～200mg/d。在治療前和治療后1、3、6、12個月末進行血常規、血糖、電解質、肝功能和心電圖檢查及體質量測量。

1.3認知行為療法

1.3.1 認知治療 認知治療是讓當事人學會識別與自己煩惱情緒有關的想法,學會評價和制定更多的適合自己想法的措施,不止是消除表面癥狀,而是針對當事人的價值觀和人生信念開展工作[5]。認知療法要在建立良好的醫患關系的基礎上，由主治以上級別的醫師負責實施。主要是通過心得體會、個別訪談、布置作業的方式，讓患者認識自己的癥狀，分析癥狀對情緒的影響，探究強迫癥狀與認知之間的關系，讓患者從中逐漸認識到自己認知的錯誤。進而，指出這種錯誤認知與現實之間的差距，討論錯誤認知的根源，督促患者重新檢驗認知，糾正錯誤的認知方式，樹立健康、成熟的認知方式。

1.3.2 行為療法 需由主治醫師以上職稱的研究者負責實施，主要采用系統脫敏法。系統脫敏也稱交互抑制，是一種采用循序漸進的方式解除神經癥焦慮狀態的技術。將患者的思維暫時停留在某些容易引起焦慮的情境或物品當中，誘導強迫觀念出現[6]，然后引導患者在全身放松的狀態下建立適應恐怖或焦慮情緒的等級層次。讓患者想象或體驗感到焦慮或恐怖的事件(從最低層級到最高層級)，然后將肌肉放松訓練運用到每一級別的焦慮等級情境中，分級脫敏練習，直到適應為止。

1.4量表評定

于治療前和治療后1、3、6、12個月末采用Yale-Bocs量表評定療效，采用不良反應量表(TESS)評定副反應，同時于治療前及治療后第4、8周末檢查血常規、尿常規、血生化及心電圖。以世界衛生組織生存質量量表簡表(WHO QOL-BREF)[7]來衡量患者的生活質量。以上量表評定分別由5位受過專門培訓合格精神科醫師完成。其中副主任醫師1人，主治醫師4人。評定者之間一致性訓練檢驗Kappa=0.88。

1.5統計學分析

2 結 果

2.1兩組Yale-Bocs總分比較

兩組Yale-Bocs總分比較見表1。由表1可見，組內治療，治療后第1、3、6周末的Yale-Bocs總分與治療前比較有差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較，治療后第3、6周末研究組Yale-Bocs總分與對照組差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后Yale-Bocs總分比較 分

注：同組治療前后比較，*P<0.05；組間同期比較，△P<0.05。

2.2WHOQOL-BREF量表比較

WHO QOL-BREF量表比較見表2。組內比較，在治療第1、3、6、12月后，兩組生活質量量表各項因子分較治療前差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較，治療后第6、12月研究組心理健康和社會關系因子分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，治療后第3、6、12月研究組環境因素因子分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，治療后各時點兩組身心健康及其他時點心理健康、社會關系、環境因素因子分無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組不良反應比較

兩組均為用藥初期出現不良反應，主要表現為口干、多汗、眩暈、震顫、惡心、失眠、嗜睡，患者均可耐受，1周后反應明顯減輕或消失，無嚴重不良反應發生。兩組不良反應的發生率經比較無統計學意義(P>0.05)。實驗室檢查項目有：血常規、尿常規、血生化指標及心電圖，研究前后，兩組上述指標無明顯異常。

表2 兩組生活質量量表(WHO QOL-BREF)各領域比較 分

注：同組治療前后比較，*P<0.05；組間同期比較，△P<0.05。

3 討 論

認知行為學觀點認為，強迫行為不是由于強迫思維引起，而是取決于患者對自己強迫性的思維如何評價[8]。當患者出現強迫癥狀后，把它解釋為一種危險性的征兆，可能會對自己和他人造成傷害，要對此負責，為此擔心和焦慮，出現功能失調性信念[9]。并且他們的理性思維會受到影響，認為只有采取某種特殊的行動才能壓制或抵消這種思維，從而減輕不良的情緒體驗。這種病態的認知方式使強迫性思維成為一種不必要的習慣性的體驗，只要遇到合適的外界環境，就會激發患者的特殊的應對方式，出現強迫動作。對患者來說，強迫性的動作可以壓抑或抵消強迫性思維，減輕了有負責任的感覺，這樣焦慮也隨之減輕，便逐漸形成了強迫行為并長期持續存在。

本研究結果顯示，研究組在第3、6、12月末Yale-Brown強迫量表與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明認知行為療法合并舍曲林對強迫癥的治療，在療效上優于單用舍曲林。且在治療后第6、12月研究組心理健康和社會關系因子分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，治療后第3、6、12月研究組環境因素因子分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，說明認知行為療法合并舍曲林能更好提高患者生活質量，有利于患者遠期的康復。從不良反應來看，兩組均為用藥初期出現口干、多汗、眩暈、震顫、惡心、失眠、嗜睡，患者均可耐受，發生率經比較無統計學意義(P>0.05)，無嚴重不良反應發生。治療前后，兩組實驗室檢查無明顯異常。因此，我們認為認知行為療法合并舍曲林在改善患者癥狀的同時，還能改善患者的認知功能，提高患者的生活質量，而且安全有效，有利于患者的遠期康復。

[1]沈漁邨.精神病學[M]. 4版.北京：人民衛生出版社，2003：465-468.

[2]Doron G，Kyrios M.Obsessive compulsive disorder: A review of possible specific internal representations within a broader cognitive theory[J].Clinical Psychology Review，2005，25：415-432.

[3] 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：107-108.

[4] Goodman W K，Price L H，Rasmussen S A，et al.The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.I.Development，use，and reliability[J].Arch Gen Psychiatry，1989，46(11)：1006-1011.

[5] 文有生，王牮，繆紹疆，等.藥物治療與合并認知行為治療對強迫癥療效的比較[J].上海精神醫學，2007，19(5)：293.

[6] Wahl K，Salkovskis.The phenomenology of stopping criteria in obsessive-compulsive washing[J].Journal of Anxiety Disorders，2008，22：143-161.

[7] World Health Orgnieation.WHOQOL Bref introduction.Administaration， scoring and generic version of the assessment， field trial version.Progamme on mental Henlth[R].WHO:Geneva ，1996：1-11.

[8] 張眾良，張仲明，李紅.強迫癥病理的認知-行為研究述評[J].心理科學進展，2010，18(2)：306-313.

[9] Abramowitz J S，Nelson C A，Rygwall R，et al.The cognitive mediation of obsessive-compulsive symptoms：A longitudinal study[J].Journal of Anxiety Disorders， 2007，21(1)：91-104.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.001

R395.5

A

1673-1409(2012)06-R001-03

2012-04-01

湖北省衛生廳2008年度人文社會科學研究項目(2008Z039)

韓剛亞(1968-)，男，湖北荊州人，副主任醫師，主要從事精神心理臨床與研究工作；通訊作者：嚴冬梅，Email：hbhgy@163.com。