婦科腹腔鏡手術并發癥37例分析及防治措施

翟春霞

近年來，腹腔鏡手術日益受到醫生和患者的青睞，技術日臻完善，應用前景廣闊，婦科也不例外，從最開始的腹腔鏡下疾病診斷到現在婦科惡性腫瘤的根治，腹腔鏡技術已應用到婦科手術的諸多領域，腹腔鏡手術的很多優點已眾所周知，但婦科腹腔鏡手術的并發癥亦不容忽視，筆者現根據自己醫院的2467例腹腔鏡手術并發癥的情況敘述如下，以期對廣大臨床工作者有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2011年12月我科共開展2467例腹腔鏡手術，年齡15～67歲，手術類型:①宮頸癌根治術:50例。②全子宮切除術:(LTH)183例。③次全子宮切除術:312例。④肌瘤挖除術:332例。⑤腹腔鏡輔助陰式子宮切除術461例。⑥卵巢囊腫撥除術:506例。⑦輸卵管切開術:421例。⑧其他202例，包括診斷性腹腔鏡探查102例，宮腹腔鏡診治不孕癥100例。

1.2 方法 患者均采用全身麻醉，常規穿刺，形成氣腹，腹腔內壓力設定為12 mm Hg，腹腔鏡全子宮切除及宮頸癌根治術為4個穿刺點，其他為3個穿刺點，術中電凝電切子宮血管用百克鉗及百克剪，其他可用單極或雙極電凝，根據情況亦用套扎或縫合，術中行心電及血氧飽和度監護監測，術畢清醒拔出氣管插管后返ICU監護12至24 h。

1.3 統計學方法 四格表確切概率法。

2 結果

2.1 并發癥發生情況 手術共2467例，并發癥共37例，發生率為1.5%，發生類型為13種，分別為皮下氣腫7例，皮下瘀斑3例，切口感染2例，肩痛2例，淋巴囊腫1例，神經損傷3例，輸尿管損傷4例，膀胱損傷2例，術中出血4例，腸管損傷2例，術后出血2例，電極板燒傷3例，麻醉并發癥(術畢清醒拔出氣管插管后呼吸困難)2例

2.2 并發癥的處理 7例皮下氣腫均未行特殊處理后逐漸吸收，3例皮下瘀斑經應用止血藥物后1～2 d后逐漸吸收，2例切口殘端感染患者，經殘端拆開引流，碘伏每日消毒殘端及抗生素應用后2周痊愈，2例肩痛患者采用胸膝臥位后好轉，1例淋巴囊腫經抽吸囊液，外敷芒硝后消失，神經損傷共3例，其中2例考慮為術中體位不適壓迫所致，術后感覺一側肢體膝蓋以下麻木，不適，經針灸按摩等治療分別于術后3個月，4個月恢復，1例宮頸癌根治術中切斷右側生殖股神經，術后右大腿內側皮膚感覺麻木，至今未愈，輸尿管損傷4例中，其中3例發生在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，為切割性損傷，1例發生在LTH術中，為電損傷，經檢查證實為輸尿管損傷后，行開腹輸尿管吻合術或節段切除并膀胱植入術，4例術中均放置輸尿管支架，術后4周膀胱鏡下取出支架，均痊愈。膀胱損傷2例中，1例為下推膀胱子宮反折腹膜時，將膀胱撕裂2 cm，1例為Trocar穿刺損傷膀胱，鏡下縫合破口后愈合良好。術中出血4例，包括血管損傷，創面滲血，套扎線圈脫落，血管未有效結扎或電凝前切斷，經中轉開腹手術，電凝止血，再次套扎，縫扎血管等處理后出血停止，腸管損傷2例，發生在術中用吸引器鈍性分離粘連時，將直腸漿膜及肌層損傷，經鏡下縫合修補，術后無渣飲食一周痊愈，2例術后出血均發生在宮外孕術后，開放盆腔引流管時，短時間內引流出大量血性引流液，考慮為創面再次出血，遂給予止血，輸血，床旁B超監測盆腔積液變化，后盆腔引流液逐漸減少。電極板損傷3例中，1例發生在子宮切除術中，術畢檢查患者時發現右側臀部貼電極板處燒傷，紫紅色，術后皮下及肌肉壞死，清創后瘢痕愈合，另2例燒傷較輕，局部皮膚紅腫，起泡，經抽吸囊液，涂抹燒傷膏后痊愈。2例麻醉并發癥均發生在宮外孕術后，1例拔出氣管插管返回ICU病房時，患者突然出現心慌，胸悶，呼吸急促，肺部可聞及痰鳴音，急行再次插管，吸痰，吸氧，30 min后拔出氣管插管，1例術后出現刺激性干咳，咽部不適，抗生素應用后無好轉，后經霧化后逐漸好轉。

2.3 腹腔鏡手術類型與并發癥 從表1中可見，子宮手術并發癥26例，發生率為1.05%，附件及其它手術并發癥11例，發生率為0.4%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=3.27，P＜0.01)。見表1。

表1 腹腔鏡手術類型與并發癥

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術并發癥發生率，我國冷金花［1］報道腹腔鏡手術并發癥發生率為1.3%，Querlen等［2］報道腹腔鏡手術并發癥發生率為0.04%，較大手術為0.48%，子宮切除等手術為0.89%。Nezlat等［3］報道為腹腔鏡子宮切除術的并發癥為11.1%，本研究腹腔鏡手術的并發癥為發生率為1.5%，并發癥的發生于手術難度有關，子宮手術并發癥較附件手術明顯增高，差異有統計學意義。

3.2 婦科腹腔鏡手術并發癥的常見類型、原因及治療措施

3.2.1 術中術后出血 ①術中出血，包括穿刺過程中血管損傷，創面滲血，套扎線圈脫落，血管損傷，血管未有效結扎或電凝前切斷，穿刺過程中常見的有腹壁血管的損傷，腹膜后大血管的損傷，大網膜及盆腹腔臟器血管損傷，一旦發生損傷，應積極治療，若為腹壁小血管損傷，可采用雙極電凝止血，腹壁全程縫合止血，腹膜后大血管的損傷，一旦發生損傷，應立即停止操作，應立即中轉開腹手術，請血管外科協助治療。創面滲血多因分離粘連過程中出現，應快速電凝、縫合或套扎，套扎線圈脫落多見于子宮次切術中，應快速鉗夾雙側子宮血管，重新套扎，血管損傷多發生在清掃淋巴結或分離粘連時出現，一旦出現，應及時結扎或修補，必要時中轉開腹手術，血管未有效結扎或電凝前切斷多見于子宮全切除術，應緊急再次結扎或電凝，必要時中轉開腹。本組術中出血發生4例，最多1例1000 ml，中轉開腹手術結扎血管后血止。②術后出血常見于術中創面滲血未發現，蒂結扎不牢固，打結松弛等因素，術畢關腹前應將腹壓降低后再觀察有無內出血，術后應密切觀察患者出血量及生命體征，應用止血藥物，必要時二次手術，本組2例均發生在輸卵管妊娠術后，經應用止血藥物后好轉。

3.2.2 臟器損傷 ①輸尿管損傷，多發生在處理子宮血管時，包括電損傷，切割傷，縫扎，一旦發生，應積極修補，術后放置支架，能取得較好的療效，本組發生4例，經積極治療后無后遺癥出現。②膀胱損傷，常見于穿刺，撕裂，切開及熱損傷，相對于輸尿管損傷，膀胱手術修復起來相對簡單，一般鏡下縫合后留置尿管一周即可痊愈。本組發生2例，經上述處理后痊愈。③腸管損傷包括電損傷，穿刺損傷，撕裂傷，腹腔鏡套管損傷一旦發生損傷，應積極處理，若僅為漿膜層損傷，無出血，可不予處理，若為漿肌層損傷，則需鏡下縫合，若為全層損傷，則需根據腸道準備情況行修補或Ⅱ期手術，術中應高度重視電損傷，術中可能僅有漿膜層損傷，部分患者術后可能出現腸瘺及腹膜炎癥狀，腹腔鏡套管損傷多發生在術畢拔出套管時，應先關閉充氣管，排凈腹腔內氣體，降低負壓后再拔套管，筆者認為，連同鏡桿一同拔出，一般情況下不會發生套管損傷，一旦發生，應提起腹壁，還納腸管，鏡下探查損傷程度，若腸管血運良好，表面無出血，可暫不予處理，若損傷較重，根據情況處理，必要時請外科會診。

3.3.3 術后并發癥 ①感染，發生率較低，見于復雜手術或手術時間較長者，出現后，應更換抗生素，引流或穿刺膿液多能取得較好的好的療效，本組兩例均經引流，應用抗生素后痊愈。②術后皮下氣腫多發生在穿刺孔附近，小的皮下氣腫不需特殊處理，一般可自行吸收，但應在手術結束前盡量擠凈殘留氣體，大的皮下氣腫可引起縱膈移位及循環系統障礙，應抽出氣體。③電極板燒傷術前積極檢查及準備，應該可以避免發生，多由電極板接頭處漏電引起，一旦發生，可按燒傷處理。④麻醉引起的呼吸困難多因氣管拔出過早，拔出前未充分吸痰引起，經吸痰等處理后，預后較好。

3.3 婦科手術并發癥的預防，筆者的據自己的工作體會，總結為以下幾點:①嚴格掌握適應證，術前根據患者的具體情況，選擇合適的手術方式。②穿刺應有經驗豐富的醫生進行，安放Veress針和主套管非常重要，對較廋的患者(BMI＜25 kg/m2)，臍部組織薄，應以45°傾斜安放，而肥胖者(BMI＞30 kg/m2)插入的角度應增加到60°進針［4］，必要時也可用開放式(Hasson法)，切開臍周各層組織進入腹腔后，再進入鈍性Trocar，再形成氣腹，或者直視Trocar穿刺法(Coptic Trocar)，即在第一Trocar的穿刺部位切開皮膚后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術的安全性。③熟練操作，盡量縮短手術時間，(4)術前仔細檢查電極板及各器械是否性能良好。⑤熟悉解剖結構及輸尿管的走向，術畢常規檢查雙側輸尿管的蠕動情況。⑥鈍性分離粘連是不可使用“暴力”，應小心分離，多使用銳性分離，必要時中轉開腹。⑦切斷血管前應確保血管已被閉合。⑧術前30 min應用抗生素，術畢甲硝唑液沖洗盆腔，減少感染的發生。⑨術畢常規留置盆腔引流管，以便觀察有無內出血情況。

［1］冷金花，郎景和，黃容麗，等.腹腔鏡手術并發癥34例分析.中華婦產科雜志，2002，36(3):146-169.

［2］Querieu D，Chapron C.Complications of gynecologic laparoscopic surgery.Curr Opin obstetricgynecologist，1995，7(4):257-261.

［3］Nezhat F，Nezhat C，ceanal H.Laproscopies injuries and complications over a 10-year prriod.Surg Endosc，1994，8(5):533-538.

［4］String A，Berber E，Foroutani A，et al.Use of the optic trocal for safe and rapid entry in various laparoscopic procedures.Surg Endosc，2001，15:570-573.