2011年我院椎體手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況分析

任超英 劉保良 鄒祥彬

2011年我院椎體手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況分析

任超英 劉保良 鄒祥彬

目的 評價我院2011年椎體手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況;考察我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動前后抗菌藥物臨床應用變化情況。方法 調查我院2011年全部Ⅰ類切口椎體手術患者出院病歷1336例，并對上半年以及下半年每月病歷中抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計、分析。結果

抗菌藥物預防性應用率高達98.35%;術前0.5 h≤t≤2 h應用者786例(59.82%)，術后應用時間t≤24 h者244例(18.73%);預防用藥選擇不合理者113例(8.46%);預防性應用抗菌藥物涉及7大類19個品種，使用最多的為頭孢菌素類。結論 我院Ⅰ類切口椎體手術圍手術期抗菌藥物臨床應用情況在專項整治活動前后有明顯變化;但是仍存在不合理現(xiàn)象，應進一步加強管理。

椎體手術;圍手術期;抗菌藥物;預防性應用

抗菌藥物使用涉及多個臨床科室，其用藥目的包括預防性應用和治療性應用。而預防應用中，圍手術期用藥占有相當大的比重。為了確保圍手術期抗菌藥物的合理應用，在2004年衛(wèi)生部出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》(“指導原則”)的基礎上，2009年衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(“38號文件”)指出，醫(yī)療機構要加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理［1］，并提出具體要求。2011年衛(wèi)生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(“56號文件”)對抗菌藥物的使用進一步提出要求。為了解我院抗菌藥物使用情況，特別是在專項整治活動前后Ⅰ類切口椎體手術圍手術期抗菌藥物使用情況，本文就2011年全部Ⅰ類切口椎體手術患者出院病歷進行調查分析，以便更好地開展藥學服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院病歷查詢系統(tǒng)篩選2011年我院全部椎體清潔手術(包括胸椎手術、腰椎手術、胸腰椎手術和頸椎手術)患者出院病歷1336例。具體見表1。

1.2 方法

對1336例手術患者圍手術期使用抗菌藥物情況進行調查，內(nèi)容包括出院日期、病歷號、診斷、手術名稱、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、單次給藥劑量、給藥頻次、溶媒、術前給藥時機、術后用藥療程、住院總費用以及抗菌藥物總費用等。并按2011年1～6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月分別進行統(tǒng)計分析。

1.3 合理性評價標準

預防應用抗菌藥物的合理性參照“指導原則”和“38號文件”相關規(guī)定。見表2。

2 結果

2.1 抗菌藥物種類及使用頻次

1336例患者所使用抗菌藥物涉及7大類19個品種，除鏈霉素為肌內(nèi)注射，其余全為靜脈給藥。使用頻次前3位的依次為頭孢孟多406例(30.39%)、頭孢噻吩396例(29.64%)、頭孢唑啉258例(19.31%)。各月具體情況見表3。

2.2 抗菌藥物的使用率

1336例椎體手術患者中有1314例使用抗菌藥物，使用率達98.35%。各月使用情況見表4。

2.3 抗菌藥物及溶媒選擇情況

1336例患者中預防用藥選擇不合理者113例，占8.46%。未發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理現(xiàn)象。全年抗菌藥物使用前5名的是頭孢孟多、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢硫脒和頭孢尼西。

2.4 抗菌藥物使用時機及療程

椎體手術預防性應用抗菌藥物的1314例患者中，術前0.5～2 h給藥者786例，占59.82%，術后用藥時間t≤24 h者244例，占18.73%。抗菌藥物使用時機及療程見表3。

2.5 抗菌藥物聯(lián)合應用情況

1336例患者中，抗菌藥物聯(lián)合應用8例，均為二聯(lián)用藥。抗菌藥物聯(lián)合應用情況見表4。

2.6 住院總費用和抗菌藥物總費用

本次調查的1336例患者出院病歷，平均住院費用為42368.78元，平均抗菌藥物費用為1782.90元，抗菌藥物費用占總住院費用的4.21%。各月費用情況見表5。

表3 抗菌藥物使用率、用藥時間及選擇情況

表4 抗菌藥物聯(lián)合應用情況

表5 各月手術費用

3 討論

我院是一所省級三級甲等綜合醫(yī)院，骨科為全國重點學科。骨科手術量大，抗菌藥物使用率高。因此圍手術期抗菌藥物合理應用顯得尤為重要。應用合理可以有效降低手術部位感染率［2］。而不合理應用不僅是浪費醫(yī)療資源更是誘發(fā)細菌耐藥的重要因素。本研究顯示，我院椎體手術圍手術期抗菌藥物預防性應用在專項整治活動前后有明顯變化，但依然存在許多不合理用藥的情況。

3.1 抗菌藥物使用率

本次調查結果顯示，全年椎體手術抗菌藥物預防使用率達98.35%，個別月份抗菌藥物使用率甚至為100%;經(jīng)過專項整治活動后，雖然下半年抗菌藥物預防使用率呈逐月下降趨勢，但仍然在90%以上。遠沒有達到“56號文件”中醫(yī)療機構Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求［3］。需進一步加強管理。

3.2 預防給藥時機

預防性應用抗菌藥物，初次給藥時機非常關鍵。過早給藥使藥物濃度達不到有效抑菌濃度，而術后用藥則因錯過感染時機，同樣無法達到預期效果［4］。本次調查的患者出院病歷中，術前＞2 h給藥者25例，術前＜0.5 h給藥者399例，術前未用而術中或術后用者118例，總計542例均錯過了最佳預防用藥時機。

雖然從表3可知，抗菌藥物初次預防應用時機情況似有逐月好轉跡象，但仍不容樂觀。

3.3 術后用藥時間

“指導原則”要求，Ⅰ類切口手術總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h［5］。但在調查的1336例患者出院病歷中僅244例術后用藥時間不超過24 h。抗菌藥物術后應用時間過長，不但易引發(fā)藥物不良反應，而且還會導致耐藥菌產(chǎn)生，同時也增加患者的經(jīng)濟負擔。

由表3可知，下半年抗菌藥物術后療程明顯縮短，且有逐月改善趨勢。

3.4 藥物選擇有不合理現(xiàn)象

1336例出院病歷中，有113例抗菌藥物預防應用選擇不合理，不合理用藥率為8.46%。抗菌藥物預防應用選擇不合理大多發(fā)生在上半年(87例)，下半年有明顯改善。選用不合理的藥物包括頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、依替米星、頭孢曲松他唑巴坦和哌拉西林他唑巴坦。

選用的第一代頭孢菌素以頭孢噻吩(397例)、頭孢唑啉(273例)、頭孢硫脒(156例)為主，第二代頭孢菌素以頭孢孟多(412例)、頭孢尼西(125例)、頭孢替安(66例)為主;無應用頭孢拉定和很少應用頭孢呋辛(23例)的病例;而Ⅰ類切口手術應以頭孢唑啉或頭孢拉定作為首選預防葡萄球菌感染，以頭孢呋辛預防革蘭氏陰性菌感染;且頭孢拉定、頭孢唑啉及頭孢呋辛相對價格低廉，是預防應用的較好選擇［2，6］。

通過專項整治活動，非推薦預防用抗菌藥物逐月減少趨勢明顯，且所選用抗菌藥物趨向為以頭孢孟多、頭孢噻吩和頭孢唑啉為主的常見第一、二代頭孢菌素。

3.5 抗菌藥物用法用量

本次調查發(fā)現(xiàn)用法用量不當者293例，大多出現(xiàn)在上半年(275例)，下半年明顯改善。主要表現(xiàn)在藥物單次給藥量過大，如頭孢噻吩、頭孢唑啉單次用藥量達3.0 g;以及每日用藥次數(shù)不當，如頭孢噻吩、頭孢唑啉每日單次用藥。抗菌藥物預防性應用，不但要正確選擇藥物和給藥時間合理，而且用量也應當合理，否則非但達不到最佳預防效果，還會加大藥物不良反應出現(xiàn)的可能性［4］。

3.6 更換藥品

使用抗菌藥物時需要更換藥品的應有其臨床依據(jù)和實驗室依據(jù)［4］。本次調查1336例患者出院病歷中，有296例存在無依據(jù)更換藥品現(xiàn)象，大多發(fā)生在上半年(229例)，下半年有較大幅度的改善。

3.7 聯(lián)合用藥情況

抗菌藥物聯(lián)合應用需有明確指征［4，6］。表4所示聯(lián)合用藥情況有指征者2例，考慮結核聯(lián)合用藥;其余6例為無指征聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)合用藥大多出現(xiàn)在上半年(4例)，下半年有所改善。

3.8 費用情況

從表5可知，我院抗菌藥物費用呈逐月下降趨勢，抗菌藥物費用占總住院費用的比例逐月減小，且下降幅度明顯;這主要與抗菌藥物使用級別降低和用藥療程縮短有關。

綜上所述，我院椎體手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況在專項整治活動前后有很大變化，專項整治活動效果顯著。在選擇抗菌藥物時，主要以第一、二代頭孢菌素為主，其他抗菌藥物占有比例逐漸減少;術后總預防用藥時間逐漸規(guī)范化，不超過24 h。但仍然存在許多不當之處，如抗菌藥物使用率依然過高，初次預防給藥時機把握不嚴，因此，對于我院椎體手術圍手術期抗菌藥物預防性應用應進一步加強管理和控制。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號，2-3.

［2］中華醫(yī)學會外科分學會.中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44(23)：1594-1596.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號，3.

［4］陳英，陳曉寧.廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物分析.中國藥房，2012，23(2)：114-116.

［5］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號，8.

［6］李潔喜，王沛就，衛(wèi)肖云，等.清潔手術預防使用抗菌藥物調查分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(24)：3711-3713.

050051 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院

表1 椎體清潔手術情況(例)

手術名稱 病例數(shù)/例113胸椎骨骨折切開復位術伴內(nèi)固定 33髓核切除并椎板開窗術 125腰椎后路椎板減壓髓核摘除內(nèi)固定術 177頸椎前路植骨融合內(nèi)固定術 285頸椎前路切開金屬板內(nèi)固定植骨融合術 245胸腰椎骨病害切后路法脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術 19腰椎后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術 44胸腰椎后路減壓植骨融合椎弓釘內(nèi)固定 135腰椎后路植骨融合內(nèi)固定術胸腰椎骨折后路法脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術160

表2 圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準(例，%)

標準 合理 不合理適應證 有 無初次給藥時間 術前0.5～2 h 非術前0.5～2 h術后用藥時間 ≤24 h ＞24 h椎體清潔手術 第一、二代頭孢菌素 應用其他抗菌藥物藥物選擇 正確 不正確溶媒選擇 正確 不正確藥物用法用量 正確 不正確