減重支持系統訓練對缺血性卒中患者偏癱康復的影響

胡榮亮 余健敏 黎冠東 陳頌玲 賴麗萍 劉婷

缺血性卒中作為致殘率極高的一種疾病，尤其是偏癱后步行功能的障礙嚴重影響了患者回歸家庭及社會的目標，減重支持系統訓練應用于偏癱患者步行功能恢復目前國內已有較多報道，本研究在此基礎上主要觀察使用減重支持系統訓練不同時間后觀察偏癱患者步行功能、運動功能及日常生活能力的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年6月在我院神經康復科住院缺血性腦卒中患者65例，隨機分為治療組31例，對照組34例，其中治療組男19例，女12例;，平均年齡(62.8±7.3)歲;對照組男21例，女13例，平均年齡(61.4±8.5)歲。兩組年齡、性別、治療前FCA分、平均步速及步長、FMA、MBI統計學比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 入選標準 ①符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準并經頭顱CT證實。②病程在3個月內的穩定性缺血性卒中。③年齡在75歲以下。④偏癱肢體Brunstrom分級≥Ⅱ級。⑤意識清晰，無明顯失語及嚴重認知功能障礙及情感功能障礙，能夠按要求完成動作性指令;血壓和心率控制在正常范圍以內。⑥一人扶助下可緩慢步行不小于5 m。

1.3 研究方法 治療組和對照組均進行常規康復訓練，每次訓練前進行測試，要求患者血壓和心率控制在正常范圍以內，同時在步行訓練過程中需定期監測血壓和心率。治療組采用江蘇錢璟康復器材有限公司生產的G-JZB-02減重步態訓練器和G-HDP-03型活動平板的組合進行減重支持系統步行功能訓練治療。整個治療過程中需保證患者正確的步態模式及步行安全性。開始治療前，需兩名物理治療師提供手法幫助從而矯正患者的步態偏差。其中1名治療師位于患者的偏癱側，訓練患腿擺動相，在腳觸地時使足跟開始接觸地面，在擺動中期防止膝過伸，保證雙下肢支撐、擺動期時相一致及步幅對稱。另1名治療師需站在患者后面，幫助患者進行身體重心轉移、髖伸展、骨盆旋轉，并保持患者軀干的直立。在開始進行步行訓練時治療師首先將減重器移向患者，使懸吊架在患者頭部正上方，并降低懸吊架高度，將患者腰臀部用固定帶束縛，調整松緊程度，使患者自我感覺舒適為宜，治療的過程中要確保固定帶左右對稱以及兩端向上用力均勻。減重重量以不超過患者體重的30% ～40%為宜，當患者步行功能進步后即應盡快減少減重量，直至達到全負重。活動平板的速度以患者能保持正常的步態為宜，并逐漸增加速度。患者訓練時間從開始15 min/次逐漸增加到30 min/次，1次/d，每周5次，總計8周。

1.4 評價方法 康復治療前和治療4周、8周后分別進行評價，由同一名康復醫師完成量表評定，評定人對訓練情況及分組不知情。評價指標:①功能性步行量表(functional ambulation category，FAC)，0級:不能行走或需兩個或更多人的幫助;1級;需在1人幫助減輕重量和維持下行走;2級:需在1人連續或間斷扶持下行走;3級:需在他人監督下行走;4級:能獨立在平地上行走，但上下樓、上下坡或在不平的地面行走需幫助;5級:能獨立在各處行走。②步行速度和步長:采用10 m步行指標評測方法進行測量，分別評測2次，取平均值為最終結果。③運動功能:由簡式Fug-Meyer運動功能量表(Fug-Meyer assessment，FMA)評價患者下肢運動功能(下肢運動總積分34分)。④基本日常生活能力:使用改良Barther指數(Modified Barther index，MBI)評估日常生活能力。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，所有原始數據以均數±標準差(±s)表示，治療前、治療后4周及治療后8周組間比較采用t檢驗。

2 結果

見表 1、2。

表1 兩組訓練前后FAC評分、步行速度、步長比較(±s)

表1 兩組訓練前后FAC評分、步行速度、步長比較(±s)

注:*表示與對照組比較P＜0.05，#表示與對照組比較P＜0.01，$表示與對照組比較P＞0.05

組別 例數 時間 FAC評分(分) 步行速度(m/min) 步長(cm)對照組 34 訓練前2.03±0.45 28.32±19.37 38.34±9.48訓練后4周 3.15±0.76 35.48±14.32 47.56±7.32訓練后8周 3.44±0.43 48.78±10.35 59.27±8.64治療組 31 訓練前 2.08±0.32$ 29.39±17.56$ 37.26±7.53$訓練后4周 3.78±0.67* 42.35±13.27* 58.36±3.78*訓練后8周 4.04±0.51# 59.87±15.65# 68.32±7.39#

表2 兩組訓練前后FMA、MBI比較(±s)

表2 兩組訓練前后FMA、MBI比較(±s)

注:*表示與對照組比較P＜0.05，#表示與對照組比較 P＜0.01，$表示與對照組比較P＞0.05

組別 例數 時間FMA BI對照組 34 訓練前13.25±2.34 34.57±7.86訓練后4周 16.34±2.56 56.82±8.24訓練后8周 20.38±1.94 67.35±7.29治療組 31 訓練前 13.89±2.19$ 33.96±8.20$訓練后4周 19.68±1.75* 58.36±7.35$訓練后8周 28.76±2.34# 76.35±8.05*

3 討論

運動障礙是腦卒中后最常見的功能障礙，而就存活中患者的生存質量而言，下肢的步行功能遠較上肢功能意義更加深遠，腦卒中偏癱患者的步行功能障礙嚴重影響了患者日常生活能力，改善患者的步行功能是康復訓練的主要目標之一。近年來應用于康復治療領域，對卒中患者進行以負重、邁步和平衡三要素相結合為特征的減重支持系統訓練可以有效提高患者的步行能力、運動功能和日常生活能力［1］。

本研究結果之一顯示:使用減重支持訓練4周后治療組FAC評分、平均步行速度、平均步長均較對照組(僅采用傳統的神經促通技術)明顯提高(P＜0.05)，8周后治療組上述各分值均較對照組顯著提高(P＜0.01)。分析原因如下:缺血性卒中后患側下肢肌力減弱、主動控制能力差及肌肉痙攣的出現，是導致偏癱患者不能行走、異常步態或步行穩定性下降的主 要原因［2］，傳 統 的神經 促通技 術(例如 Bobath、Brunnstrom、Rood、本體神經肌肉促進技術等)建立在神經生理學及神經發育學基礎之上的訓練技術，其改善步行的主要機制主要在提高癱瘓肢體的肌力、促進正常運動模式的建立和增加對外界多方向刺激反應的能力，從而間接地增加下肢負重和提高步行的控制能力，但技術本身并不能直接改善步態，而且需要有較長的訓練過程，由于在訓練過程中往往需要上肢的配合而導致異常的代償性步態，進一步影響步行功能的恢復［3］。目前國內外研究結論一致認為減重支持訓練系統在改善步行功能的作用機制主要體現在:①減重支持系統訓練通過電腦控制減重吊帶將人體懸吊，直接減輕了步行時髖部和雙下肢的負重，可使患者在步行過程中身體重心分布趨于對稱，從而提高步行的穩定性［4］。②減重支持系統訓練可以極大改善下肢各關節的活動范圍，進而提高了步行速度和步長等步行指標。③減重支持系統訓練減少了步行過程中下肢相關肌群的收縮阻力，使下肢肌力未達到3級的患者能早期下床活動進行步態訓練，這是在傳統的促通技術中所不能實現的。④減重支持系統訓練可緩解下肢肌張力痙攣及協同運動等，避免和緩解由于早期負重行走帶來的不必要的下肢伸肌協同運動和由這種異常模式導致的足下垂、內翻等病理性步態［5，6］。⑤減重支持系統訓練模擬正常人生理步行模式，在促進恢復正常步態、提高步行能力的同時，安全性得以極大提高，可緩解患者在治療過程中所出現的焦慮和恐懼心理，鼓勵了自信力，極大地提高了步行訓練的效率［7］。

本研究另一結果顯示:訓練4周后治療組FMA分值較對照組明顯提高(P＜0.05)，MBI兩組比較無明顯差異(P＞0.05)，8周后治療組FMA分值及MBI均較對照組明顯提高(P＜0.05)。解釋該現象的原因分析為:減重支持系統訓練早期介入偏癱患者的步行功能訓練使尚不具備獨立步行條件的患者較早地進行步行訓練，類似于一種強制性性主動性運動訓練刺激了患者的脊髓步行發生器和大腦的步行中樞，激活受累大腦半球感覺和運動區的活動［8，9］，從整體上提高患者的運動功能。而4周時運動功能的提高尚不能體現為實用性日常生活能力的改善，8周后的運動功能的再提高使得日常生活能力的顯著提高，這也反映了步行功能只是日常生活能力發展到較高水平的一種體現，需要更復雜的神經網絡調節機制來實現。

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