局部尿激酶溶栓治療動靜脈內瘺血栓

張桂艷 孫璇玉

局部尿激酶溶栓治療動靜脈內瘺血栓

張桂艷 孫璇玉

目的 探討動靜脈內瘺堵塞時用尿激酶溶栓的診斷、治療及護理。方法 將21例血透患者在動靜脈內瘺堵塞時用尿激酶溶栓治療過程中，按溶栓成功與否分成兩組，觀察其預后及影響因素。結果 21例患者共行35例次溶栓治療，其中28例次溶通，溶通組血栓形成時間明顯短于溶栓失敗組。溶通組再栓塞的發生率與附壁血栓及原發病有關，糖尿病患者再次栓塞的發生率高于非糖尿病患者。尿激酶溶栓的常見副作用為皮下出血、鼻衄、牙齦出血，發生率很低，未見消化道及腦出血等嚴重并發癥。結論 尿激酶溶解透析通路血栓操作簡單，創傷小，成功率高，有較高的臨床應用價值。溶栓效果與血栓形成時間、有無附壁血栓及糖尿病有關。溶栓時機應選擇在內瘺栓塞24 h以內，最多不超過36 h。溶栓觀察時間應在72 h以上。溶通后尿激酶及低分子肝素維持治療可預防溶通后再發栓塞。

血液透析;動靜脈內瘺;尿激酶;溶栓

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者常用的一種血管通路，是血透患者的生命線［1］，但在臨床工作中經常發生內瘺血栓形成，導致內瘺失去功能影響透析。我科2010年6月至2011年9月收治21例動靜脈內瘺急性血栓形成患者，采用尿激酶溶栓治療，效果明顯。現將治療及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例動靜脈內瘺血栓形成患者，其中糖尿病血管病變7例，血管內徑過小4例，應用促紅細胞生成素后高凝1例，透析后按壓不當5例，透析后低血壓3例，穿刺后血腫形成1例，經血管超聲及臨床確診。

1.2 內瘺栓塞診斷標準

臨床聽診內漏雜音消失［2］，觸診未觸及震顫，超聲見血流中斷，有內瘺血栓形成，所有患者均無活動性出血或出血傾向，無活動性肝病，無嚴重高血壓，血壓維持在85～180/60～100 mm Hg。

1.3 內瘺溶栓方法

①尿激酶50萬U，用生理鹽水加至10 ml，在內瘺的動脈端血栓上方2 cm處穿刺進針，針尖指向內瘺側，30 min內推注完，邊推邊用手揉搓血栓處。②再用止血帶壓迫肘部，松緊以動脈血能通過，靜脈回流略緩為宜，以尿激酶20萬U，用生理鹽水10 ml溶解，在靜脈端血栓上方2 cm處，針尖指向內瘺側，緩慢推入，30 min推完。③每小時聽診內瘺雜音一次，觀察有無出血。溶通24 h后繼續用尿激酶10萬U/d靜脈滴注［3］，用5 d，同時皮下注射低分子肝素4250U，2次/d，3 d后改為低分子肝素 4250U，1次/d，共用2 d。若沒有溶通，則在24 h后繼續用尿激酶10萬U/d靜脈滴注，連續1～3 d。低分子肝素4250U/12 h連續用3 d，如仍不通則停藥。

1.4 內瘺溶栓溶通標準

內瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，血管超聲見內瘺有連續的血流通過，溶栓后至少可完成1次透析，血流量在180 ml/min以上。

1.5 內瘺溶栓失敗診斷標準

未溶通，則24 h后予尿激酶10萬U/d靜脈滴注，連續1～2 d，同時低分子肝素4250U/12 h，用至3 d，內瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲內瘺未見有連續的血流通過。2、雖內瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲有連續的血流通過，但透析時內瘺血流量在150 ml/min以下。以上兩種情況均為內瘺溶栓失敗。

1、靜脈端推入尿激酶完畢仍

2 結果

21例患者共行35例次溶栓治療，其中28例次溶通，溶通率為80%，7例次溶栓失敗，失敗率為20%。兩組年齡、性別、內瘺使用時間、透析時間無明顯差異，溶通組的血栓形成時間較溶栓失敗組明顯短。28例次溶通病例中栓塞24 h內溶通的占總例數的92%，栓塞36 h時溶通的有1例(4%)，栓塞36～48 h未有新溶通病例。

表1 內瘺栓塞時間與內瘺溶通情況

3 討論

內瘺溶栓時機最好選擇在內瘺栓塞24 h內，最多不超過36 h。因此發現內瘺血栓形成時間是溶通的關鍵所在。所以要求透析者每次飯前觸摸內瘺是否通暢，這樣保證若發生內瘺堵塞，時間控制在8～12 h之內，即最佳溶栓時機。

溶通組的尿激酶用量＜70萬U，經皮局部尿激酶溶栓治療動靜脈內瘺血栓形成常見的并發癥為皮下血腫。本組35例次溶栓中發生5例皮下出血，1例鼻衄，1例牙齦出血，未見消化道出血等嚴重并發癥。

［1］王志剛.血液凈化學.第3版.北京：北京科學技術出版社，2010：101-104.

［2］戎殳，葉朝陽等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成.中國血液凈化，2003，2(2)：476-478.

［3］林惠鳳.藥物溶栓方法及護理.實用血液凈化護理.上海科學技術出版社，2005：109-110.

265500 山東省煙臺市福山區人民醫院