PPH術治療重度環狀痔35例療效觀察

陳嘯 葉玲 李建生 高獻明

PPH術治療重度環狀痔35例療效觀察

陳嘯 葉玲 李建生 高獻明

PPH術;重度環狀痔

環狀混合痔是肛腸科常見的疑難病癥之一，傳統手術多采用外剝內扎術治療，不論一次性手術或分次手術都存在損傷大、愈合時間長、術后痛苦及并發癥多(易致術后肛門狹窄等)問題，我們采用PPH術(吻合器痔上黏膜環切術)治療重度環狀痔取得了較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011～2012年我科收治住院的病例，治療組35例，男29例，女6例，年齡25～75歲，平均年齡47.2歲，病程3～50年，平均9.3年;所選病例均為Ⅲ、Ⅳ期重度環狀痔，其中合并直腸內脫垂12例、急性嵌頓3例(保守治療至局部嵌頓消退后手術)、多發性肛乳頭瘤1例、肛門狹窄1例，10例外痔部分明顯的術中加行外剝內扎術。對照組：34例，男22例，女12例，年齡21～64歲，平均年齡35.8歲，病程5個月～20年，平均4.9年;均采用混合痔外剝內扎術(Milligan-Morgan術)+消痔靈注射術。兩組患者一般資料經統計學處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

參照2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南》［1］：對于Ⅲ、Ⅳ度內痔或混合痔常需手術治療，吻合器痔上黏膜環形切除術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是適應其手術的新方法。

1.3 排除標準

妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導致肛管黏膜不能移動者，以及重度肛門狹窄、大便失禁者。

1.4 手術器械

采用瑞奇外科器械(北京)有限公司生產的PPH33一次性使用痔上黏膜環切吻合器。

1.5 手術方法

術前一天晚上均以500 ml生理鹽水清潔灌腸。治療組：術前禁食8 h，采用骶麻或腰硬聯合麻醉成功后，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾，常規擴肛至四指，用Allies鉗分別在3個母痔區夾住肛緣處皮膚，經肛置入并固定透明環形肛管擴張器，取出內栓，松開Allies鉗，導入肛鏡縫扎器，于齒狀線上約3.0～3.5 cm處用2-0可吸收線通過旋轉縫扎器順時針做黏膜下荷包縫合，根據脫垂的情況，必要時可作雙荷包，取出肛鏡縫扎器，將圓形痔吻合器打開至最大程度，經肛管擴張器將其蘑菇頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包線并打結于中心桿上，用縫線牽引器經吻合器側孔將縫線拉出并結扎。旋轉關閉吻合器，同時牽拉荷包線使脫垂黏膜進入吻合器套管，當完全關閉吻合器時，吻合器上方標志進入安全區，此時，女性患者需進行陰道檢查，確保陰道后壁未被牽拉進吻合器內，打開保險，瞬間擊發吻合器并保持關閉狀態約20 s協助止血，逆時針旋轉打開吻合器并輕取出，檢查切除部分為完整的腸黏膜圈，導入肛鏡縫扎器，檢查吻合環部位是否有出血，如有出血以3-0可吸收線做跨吻合環8字縫合止血。置入復方角菜酸酯栓及凡士林紗條保護吻合口，留置排氣管，拆除縫線取出肛管擴張器，墊棉紗布包扎。

對照組：患者取側臥位，常規消毒鋪巾，局麻滿意后，以1∶1消痔靈注射液在齒線上方4 cm處環形選擇2個平面，每個平面選擇4點，每點分別注射藥物1～2 ml，注于黏膜下層、肌層以上，再分別于母痔區黏膜下層及黏膜固有層各注入2～3 ml，總量約20 ml，注畢局部按摩以利藥物吸收，即見脫出痔組織明顯回縮，再以組織鉗夾持3、7、11點母痔區外痔基底部皮膚，切開皮膚并剝離皮下靜脈叢至齒線處后以組織鉗夾持痔核基底部，以7號絲線貫穿縫扎后切除殘端，根據痔核分布情況可加行處理5點或其他點位混合痔，但最多不超過4處切口以防止術后肛門狹窄，術中注意多保留肛緣皮瓣組織，指診檢查肛門口徑，必要時加行擴肛術防止術后肛門狹窄。

1.6 術后處理

①限制排便24 h，術后6 h進食半流質;②適當應用抗生素及止血藥物靜脈滴注3 d預防感染及出血;③每天排便后加味苦參湯(本院制劑)局部熏洗以清熱祛濕，配合復方角菜酸酯栓換藥促進創面愈合;④注意保持大便通暢，適當增加營養，補充富含維生素及纖維素類食物。

2 結果

2.1 療效評定標準

參照2002年中華中醫藥學會肛腸分會制定的混合痔療效判定標準［2］：①痊愈：癥狀(便血、脫出或疼痛)消失，檢查痔已消失。②好轉：治療后癥狀明顯改善，檢查痔已明顯縮小。③無效：癥狀及形態與治療前無變化。

2.2 結果

治療組35例患者均1次性治愈;對照組34例患者1次性治愈22例，12例分行2次手術治愈。

3 討論

PPH術以肛墊學說為理論基礎，通過環形切除齒狀線上方黏膜及黏膜下層組織，使脫垂的肛墊組織上移，同時有效阻斷痔核的大部分血供，使其萎縮。使肛墊恢復正常的解剖位置并固定［3］，既保留了肛墊的生理機能，又使肛管無傷口而減輕術后疼痛［4］，因手術部位區域無痛感神經支配，因此肛門無明顯疼痛感，同時保留肛墊又最大限度保留了肛門的精細排便功能，術后并發癥少，是目前治療重度環狀痔的理想方法。該術式與傳統術式比較具有明顯的優勢：①手術時間短，損傷小，術后疼痛較輕;②術后并發癥少，術后隨訪無大小便失禁、肛門狹窄等并發癥;③住院時間短，恢復快;④復發率低。但重度環狀痔為肛腸科疑難病癥，應注意做好完善的術前準備，伴有合并癥的可先期處理合并癥(如：肛乳頭瘤、嵌頓等)，外痔明顯的可加行外剝內扎術。術中應嚴格遵守操作規范，此術式如操作不當也會引起大出血、肛門狹窄、直腸會陰瘺等嚴重并發癥，因此要嚴格掌握PPH適應證：①環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔;②功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出，直腸黏膜內脫垂［5］。而妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導致肛管黏膜不能移動者，以及重度肛門狹窄、大便失禁者則為PPH禁忌癥。總之只有做好全面完善的術前評估、準備以及術中精細的操作，方能達到理想的療效。

［1］中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.中華中醫藥學會肛腸病專業委員會.中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志，2006，9(5)：461-463.

［2］中華中醫藥學會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷及療效標準，2002.11.廈門

［3］楊向東，龔文敬.PPH手術并發癥的回顧性調查.結直腸肛門外科，2008.14⑴：58-61.

［4］姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔固定術的操作要求及術中并發癥的預防和處理.中國中西醫結合外科雜志，2005，11⑴：10-12.

［5］中華醫學會外科學會肛腸外科學組.痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8(4)：342.

350003 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院

表1 兩組臨床療效比較

注：經卡方檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義，表明治療組一次性治愈率明顯高于對照組

次手術治愈治療組組別 1次手術治愈 2 22 12 35 0對照組

表2 兩組在手術時間、住院時間方面比較

注：兩組經t檢驗比較，P＜0.05，差異有統計學意義，治療組在住院時間、手術時間上明顯短于對照組，表明治療組患者住院時間短，恢復快

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d)治療組34 46.18±5.17 18.68±1.38 35 30.63±3.23 7.9±0.46對照組

表3 兩組在術后并發癥方面比較

注：疼痛評分采用NPS分級法，＞=4分為中度以上疼痛。兩組經卡方檢驗比較，P＜0.05，差異有統計學意義，治療組在術后肛門疼痛、墜脹感、肛門狹窄、肛緣水腫方面明顯輕于對照組，表明治療組痛苦少，損傷小，術后并發癥明顯少于對照組

組別 例數 肛門中度以上疼痛 肛門墜脹感 肛門狹窄 肛緣水腫治療組34 22 29 3 21 35 1 7 0 0對照組