重癥急性胰腺炎手術治療60例臨床分析

石小彥

重癥急性胰腺炎手術治療60例臨床分析

石小彥

目的 對重癥急性胰腺炎的手術治療時機的選擇和手術方式的選擇進行探討，并對療效進行分析、判斷預后。方法 回顧性分析我院近年來收治的60例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。結果 60例本組患者，僅7例出現死亡，其余53例全部治愈。結論 治療急性胰腺炎采用腹腔灌洗引流等的手術治療方式，是最實用、有效和可靠的，但是我們依然要不斷地探索、尋求更好、更有效，更加科學的方法方式。

重癥急性胰腺炎;手術治療;臨床分析

在所有的外科常見急腹癥中，臨床上較為復雜，并且有高死亡率，預后兇險，發病突然，特點的重癥急性胰腺炎(SAP)，其產生的原因和胰腺及其周圍組織壞死感染等息息相關［1］。為提升治療水準，在處理病情時不同病期、不同病因依照“綜合治療方案”［2］進行診治。60例我院SAP患者，依照手術治療方案治療，療效不俗，分析體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治60例2006年1月至2010年12月的急性重癥胰腺炎患者，均依照中華醫學會外科學會胰腺學組制訂的急性胰腺炎臨床分級及診斷標準診斷［3］。其中32例非膽源性重癥胰腺炎，28例膽源性重癥胰腺炎;年齡23～61歲，平均39.4歲，其中女33例，男27例。

1.2 臨床表現

全部病例均有腹膜刺激征及突發性上腹脹、腹痛。45例出現＞500U/d1血淀粉酶狀況，l8例有腰背部劇痛或束腰感，42例胰腺經CT及B超檢查顯示腫大，21例有黃疸，23例腹穿淡紅色腹液。

1.3 治療方法

60例本研究患者全部進行常規開放手術治療。其中延期手術治療15例，早期手術治療45例。發病后7 d內行早期手術為腹腔清洗引流術、胰被膜松解、胰腺壞死組織清除［4］;在減壓引流的同時對部分危重者行空腸造瘺、胃造瘺、膽囊造瘺(三造瘺法);合并膽道疾病的患者采取膽囊切除、胰床松解引流加膽道探查“T”管引流。進行手術前需要確定積液與壞死區的具體位置并定位穿刺點，對胰腺周圍的積液和壞死區域進行穿刺引流需要配合CT引導，盡量避開以免損傷腸管，做好沖洗引流，使全身中毒癥狀改善。根據胰腺的壞死及腫脹情況，切開清除周圍壞死失活組織或胰腺包膜，進而對其進行充分的清除或引流失活組織。如胰管或膽總管出現損傷的話，則會有黃色液體在切開處出現，此時應該盡快實施T管引流和膽總管探查修補術。對腹腔反復沖洗，將纖維素樣沉著物及血塊清除。

1.4 統計學方法

2 結果

60例本組患者，僅7例出現死亡，其余53例全部治愈;延期手術與早期手術比較，死亡率和并發癥方面后者均高于前者(P＜0.01)，治愈率后者低于前者(P＜0.05)(見表1)。

3 討論

對于治療重型急性胰腺炎SAP的方法，國內外則更多地運用以下方式方法：在感染及壞死狀況并未出現的情況下，以維護器官功能的早期非手術治療為主，外科手術治療一般是在出現感染、壞死后立刻采取［5］。早期手術治療的方式主要是治療并發化膿性膽管炎或膽道梗阻的膽源性胰腺炎患者，特別是并發胰腺膿腫、腹腔內出血等嚴重并發癥的重癥胰腺炎患者要應采取此治療辦法，以便于緩解病情，將病因迅速去除。結合診治草案，并將本研究臨床資料分析作為依據，SAP的手術指征可總結為：①發生ACS(腹腔間隔室綜合征)前，需對暴發性急性胰腺炎行急診手術，陶京等［6］報道5 h之內進行的ACS手術患者并沒有出現死亡現象;②合并胰腺假性囊腫、大出血或腸穿孔;③為解除膽源性胰腺炎伴膽道梗阻，應當行早期手術或急診;④ 不能排除有其他急腹癥：⑤經正規非手術治療24 h后胰腺壞死伴感染病情仍然出現惡化跡象。對于合并膽道梗阻不明顯而膽囊結石者，控制胰腺炎之后，根據情況擇期手術;如果患者有合并呼吸衰竭及休克病癥，實施手術之前應該選擇生命體征基本平穩后再進行。

在對重癥急性胰腺炎患者實施手術治療的效果雖然已經得到認可并獲得可靠效果，但和早期手術相比較我們還是會發現選擇擇期手術的患者的病死率并沒有出現下降趨勢甚至高于早期手術，故對擇期手術并不應過分強調。選擇手術方式的時候，一定要綜合考慮患者的病程和病理類型，盡最大可能使創傷變小，此外還要考慮到患者尤其是老年患者的耐受能力，以求保證手術效果達到預期。Nebiker等［7］對非壞死性ABP患者出院后再入院的延期膽囊切除和2周內早期膽囊切除進行了研究，結果顯示兩者無明顯差別，只是延期組患者有13%的ABP復發率，作者推薦應盡早對輕癥ABP患者進行LC，僅針對壞死性ABP患者進行延期LC手術。

總之，現在看來在國內，治療急性胰腺炎采用腹腔灌洗引流等的手術治療方式，是最實用、有效和可靠的，但是我們依然要不斷地探索、尋求更好、更有效，更加科學的方法方式。

［1］中華醫學會外科學胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診治草案.中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：110-1l1.

［2］熊翔，陳惠明，黃惠.綜合治療32例急性重癥胰腺炎的體會.兵團醫學，2008，15(1)：44-45.

［3］羅華榮，陳剛，唐強幫.聯合血液灌流和腹膜透析治療重癥急性胰腺炎(附30 例報告).貴州醫藥，2008，32(3)：46-47.

［4］周濤，朱蓓.97例重癥急性胰腺炎的治療選擇與預后分析.海南醫學，2008，19(2)：27-28.

［5］廖章元.重癥急性胰腺炎的早期手術治療體會(附l2例報告).廣西醫學，2005，27(6)：19-20.

［6］陶京，王春友，陳立波.重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征的診斷和治療.肝膽外科雜志，2004，12(2)：97-98.

［7］Nebiker CA，Frey DM，Hamel CT，et al.Early versus delayed cholecystectomy in patients with biliary acute pancreatitis.Surgery，2009，145(3)：260-261.

457001 河南省濮陽市油田總醫院急診科

表1 手術組患者不同手術時機在治愈率、并發癥及死亡率方面的比較(例，%)

注：與早期手術組比較P＜0.01;2)：與早期手術組比較P＜0.05

15 45死亡例數(%) 1(6.7) 6(13.3)治愈例數(%) 14(93.3) 39(86.7)并發癥例數(%) 2(13.3) 35(77.8)延期手術 早期手術總例數