短暫腦缺血發作進展至腦梗死相關危險因素順位分析

孔靜波

短暫腦缺血發作進展至腦梗死相關危險因素順位分析

孔靜波

目的 探討短暫腦缺血發作(TIA)進展至腦梗死的相關危險因素。方法 對490例TIA臨床資料進行回顧性分析。結果 490例TIA有40例進展至腦梗死，發生率為8.2%;TIA進展至腦梗死與血管狹窄、動脈不穩定斑塊、高血壓、糖尿病、血液動力學改變、TIA癥狀持續時間相關。結論 TIA進展至腦梗死的相關危險因素順位為：血管狹窄及動脈不穩定斑塊、高血壓病史、單次發作持續時間＞30 min、糖尿病史、高脂血癥、血液動力學改變。

短暫腦缺血發作;危險因素;腦梗死

短暫腦缺血發作(TIA)是腦梗死的獨立危險因素之一。TIA進展至腦梗死與血管狹窄、動脈不穩定斑塊、高血壓病史、糖尿病史、血液動力學及TIA癥狀持續時間相關。了解其相關危險因素對預防TIA進展至腦梗死是有益的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年1月至2011年12月共收治490例TIA患者，40例進展至腦梗死。進展至腦梗死組，男22例，女18例，年齡32～86歲，平均年齡63.2歲;其中頸內動脈系統TIA 23例，椎基底動脈系統TIA 17例。高血壓病史30例，糖尿病史22例，TIA至少有一次發作時間＞30 min，高脂血癥21例，血壓低于平素平均壓30%14例，發熱病史3例，腹瀉病史2例;頸動脈血管彩超檢查示頸動脈分叉處狹窄7例，椎動脈狹窄4例，不穩定斑塊7例，腦血管造影(DSA)或MRA檢查示大腦中動脈狹窄16例，基底動脈狹窄7例，大腦后動脈狹窄6例，其中2處以上狹窄11例。

1.2 方法

所有TIA患者：(1)詳細詢問病史;(2)入院后均行頸部血管彩超檢查、腦血管造影或磁共振血管檢查;(3)血脂及凝血功能檢查，高密度脂蛋白膽固醇降低、低密度脂蛋白升高、甘油三酰脂升高，任一項異常均認為血脂異常。(4)把TIA患者依據其是否進展為腦梗死分為TIA組及TIA進展組。

2 結果

兩組相關危險因素指標見表I。TIA組及TIA進展組在相關危險因素方面存在顯著差異。

表1 各組臨床指標比較

3 討論

2011年卒中指南，仍把TIA或缺血性卒中史作為腦梗死危險因素;預防TIA發展至腦梗死具有臨床意義：(1)減少腦梗死發生率;(2)減少缺血性卒中致死率、致殘率;(3)針對腦血管病的病因及危險因素早期進行預防及治療，與二級預防共同構成腦血管病的防治框架。本文490例TIA，其中40例進展至腦梗死，發生率為8.2%，有相關文獻報道［1］為34.7%，本文與該報道TIA進展至腦梗死的發生率差異較大，與觀察、隨訪時間不一致相關。本文TIA進展至腦梗死的時間為一周內。TIA進展至腦梗死與下列因素相關。

3.1 動脈硬化不穩定斑塊及血管狹窄是TIA進展至腦梗死的主要病因之一。Fisher提出微栓子學說認為：TIA發病機制與微栓子形成有關;微栓子來源可能與下列因素相關：微栓子主要來源于頸動脈狹窄處附壁血栓;動脈粥樣硬化斑塊內出血、潰瘍在血壓升高時斑塊脫落，阻塞小動脈而誘發相關癥狀;斑塊脫落至內皮下膠原直接暴露于血流后吸附血小板及纖維蛋白原形成新的微血栓并脫落;張青山等認為［2］，外周血紅細胞、血小板聚集率升高形成微血栓是TIA反復發作的病理基礎。本組病例，TIA組動脈狹窄及動脈硬化的發生率為18.2%，而TIA進展組達90%，可見，血管狹窄及不穩定斑塊是TIA進展至腦梗死的主要危險因素。

［1］許冬梅，孫懷軍.短暫腦缺血發作至腦梗死危險因素的分析.臨床神經病學雜志，2006，19(3)：207.

［2］張青山，龍建軍，等.短暫腦缺血發作患者血栓前狀態的觀察.臨床神經病學雜志，2002，15(5)：272.

［3］曲東鋒.代謝綜合征與缺血性卒中或短暫腦缺血發作的關系.國外醫學，2005，13(7)：532.

450000 河南省直第三人民醫院

3.2 代謝綜合征是TIA進展至腦梗死的主要危險因素之一。高血壓、高血糖、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇升高、腹型肥胖是代謝綜合征主要內容。代謝綜合征的發生，其諸多因素對靶器官損害的病理基礎是動脈硬化，諸多危險因素協同作用，較單一危險因素相比，動脈硬化進程加快，同時可導致斑塊的多發性及斑塊的不穩定性明顯增加;TIA進展組較TIA組代謝綜合征的發生率明顯增高。有文獻報道，血糖升高及高血壓是TIA最強的預測因素。ABCD2評分法對TIA進展至腦梗死進行危險分層，糖尿病、高血壓是其分層依據之一。

3.3 血液動力學障礙是TIA進展至腦梗死的病因。進展組19例有血液動力學障礙的依據：①血容量不足：發熱、腹瀉及進食水減少導致血容量不足;②血壓降低至腦灌注壓不足：不適當應用降壓藥是常見原因，其中過量服用降壓藥致血壓降低了正常的30%至腦灌注不足;另TIA發作期，因腦組織缺血機體代償致血壓升高，此時血壓升高改善腦供血，對腦組織具保護作用，不適當降壓加重腦缺血程度，甚至發展至腦梗死。③血壓波動幅度大：由于口服半衰期短的口服藥或未規律口服降壓藥，導致晝夜血壓波動＞30 mmH2O，血壓波動幅度大，血壓變異率就大，一方面血壓變異率大是動脈硬化的危險因素，另一方面可誘發斑塊的不穩定性。

3.4 TIA進展組，至少1次TIA發作持續時間＞30 min共28例，占進展組的70%，而TIA組則為6.4%，經統計學處理P＜0.001，提示單次TIA發作癥狀持續時間越長，其進展至腦梗死的危險性越大，有文獻報道［3］TIA持續時間＞30 min的患者，66.7%發生了腦梗死，與本組70%發生率相比基本一致。

TIA進展至腦梗死與動脈硬化不穩定斑塊、相關狹窄、血液動力學障礙、高血壓、高血脂、糖尿病、TIA持續時間相關;同時印證了ABCD3評分法對TIA進行風險評估的實用性、可靠性及價值性。

治療方法認識了TIA進展至腦梗死的相關危險因素，在對TIA診療過程中實施個體化治療：①抗血小板聚集對預防TIA進展至腦梗死是有益的;②對存在血液動力學障礙者，調控血壓、補充血容量、改善血液粘滯度預防微血栓形成、合理應用降壓藥對預防TIA進展至腦梗死有幫助;③調控血糖：血糖＞11.1 mmol/L或血糖＜3.8 mmol/L均應予以調控;(4)存在動脈硬化不穩定斑塊，預他汀類強力降脂的同時，對穩定動脈硬化斑塊，預防微血栓形成有意義。對血管狹窄＞75%或狹窄血管是TIA發作的責任血管，應行腦血管支架植入術。

本文對TIA進展至腦梗死相關文獻因素進行順位排序：血管狹窄或動脈不穩定斑塊、高血壓、TIA單次發作＞30 min、糖尿病史高脂血癥、血液動力學改變;尚有部分TIA患者不能明確其病因，可能還有我們目前沒有預知的危險因素。對TIA患者于入院時即采用ABCD2進行風險評估，并針對病因積極治療，控制TIA進展至腦梗死，降低致死率、致殘率。