小劑量螺內酯聯合美托洛爾對心衰患者心肌重構的影響

李梅 吳曉秋 李星陽

慢性心力衰竭是指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量，分為左側、右側心力衰竭和全心衰竭［1］，預后較差，應積極治療。筆者觀察小劑量螺內酯聯合美托洛爾在慢性心力衰竭患者中的應用，其臨床應用效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年12月在我院診治的120例慢性心力衰竭患者，根據治療情況隨機分為治療組和對照組，治療組60例:其中男40例，女20例，年齡36～70歲，平均(53.0±17.0)歲，病程6個月至3.5年，按照NYHA心功能評價標準分級:心功能Ⅰ級12例、Ⅱ級15例、Ⅲ級24例、Ⅳ級9例;對照組60例:其中男39例，女21例，年齡36～69歲，平均(52.5±16.5)歲，病程5個月至4年，按照 NYHA心功能評價標準分級:心功能Ⅰ級11例、Ⅱ級16例、Ⅲ級25例、Ⅳ級8例，兩組一般資料比較差異無統計學意義P＞0.05有可比性。

1.2 方法 對照組僅給予常規抗心衰治療，包括休息、吸氧、低鹽飲食、洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管擴張劑等常規治療;治療組在予常規抗心衰治療的基礎上加用螺內酯20 mg，2次/d，美托洛爾初始劑量為12.5 mg，2次/d，以后根據耐受情況逐漸加大用量，總量控制50 mg/d，兩組療程均為12周。用藥前后查血、尿常規、肝腎功能，并觀察治療前后心功能改善和超聲指標的變化。

1.3 療效評定 根據NYHA心功能分級評定心功能:顯效為治療后心衰癥狀和體征消失，心功能改善2級;有效為心衰癥狀和體征明顯改善，心功能改善1級;無效為心衰癥狀和體征無改善或惡化。

1.4 統計學方法 所有樣本用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理，數據用均數±標準差±s)表示，采用配對t檢驗及卡方(χ2)檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后對心功能改善有效性比較 治療組60例中顯效34例，有效22例，無效6例，總有效率為93.33%;對照組60例中顯效24例，有效13例，無效23例，總有效率為61.67%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 超聲心動圖的改變 兩組治療前后超聲心動圖改變見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動圖的改變(±s)

表1 兩組治療前后超聲心動圖的改變(±s)

注:與治療前比較※P＜0.05，※※P＜0.01，與對照組比較△P＜0.05，△△P＜0.01

對照組(n=60)觀察指標 治療組(n=60)治療前 治療后 治療前 治療后LVD(mm) 73.7±0.5 52.4±0.8※△ 72.9±0.6 64.8±0.7※LVC(mm) 57.8±2.4 42.2±2.3※△ 57.6±2.5 48.6±2.2※SV(ml) 39±4 63±5※△ 38±5 48±6※CO(L/min) 3.4±0.6 4.9±1.3※△ 3.3±0.4 3.7±0.6※EF(%) 37.6±10.5 52.4±11.7※※△△ 38.0±11 46.2±12.1※

3 討論

正性肌力藥物和血管擴張劑治療心力衰竭已廣泛應用于臨床，初期都能改變臨床癥狀，但長期應用卻導致死亡率增加。業已表明，導致心力衰竭發生、發展的基本機制是心室重塑，交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統的長期慢性激活促進心室重塑［1］，造成心功能惡化，更激活了神經內分泌細胞因子等，形成惡性循環［2］。因此，阻斷過度激活的神經內分泌系統，阻斷心室重塑是治療心力衰竭的關鍵。

本研究資料針對心衰的發病機制常規抗心衰治療(強心、利尿、擴管、ACEI)加用小劑量螺內酯、美托洛爾治療60例CHF，有效率達93.33%，明顯高于對照組61.67%，有效率治療組明顯高于對照組(P＜0.05);資料還觀察到治療后患者的LVEF、CO、SV顯著增加，LVD、LVC均明顯下降，顯示了其良好的阻抑心肌重構和改善心功能作用。其機制可能為:螺內酯對CHF的治療作用是通過拮抗醛固酮對腎小管的作用，起到保鉀利尿作用，減輕心臟前負荷［3］，同時抑制神經內分泌系統的活性，加強ACEI的作用，另外還可對抗應ACEI后產生的醛固酮逃逸現象，進一步抑制 RAS的活性，減少尿鎂的排出而增加心電穩定性，減少心律失常的發生;醛固酮可能阻斷心肌對兒茶酚胺的攝取，從而減少過多的兒茶酚胺對心肌細胞的毒性作用;并影響壓力感受器的介導的心率調節過程，降低副交感神經作用，從而抗心肌纖維化、減少QT d，減少心臟事件的發生［4］。倍他樂克系選擇性β1受體阻滯劑，通過提高β1受體密度，干擾交感神經傳入迷走神經中樞，改善心臟自主神經調節功能，增加迷走神經張力，減慢心率，改善心臟舒張功能，抑制神經體液活性，預防或逆轉心室重構［5，6］。還可通過阻斷β受體，抑制快速心律失常，降低兒茶酚胺及強心苷所導致的延遲后除極，延長房室結功能不應期，減慢傳導速度，提高室顫閾值，防止室速、室顫的發生［7，8］，從而降低死亡率，提高生活質量。

［1］中華醫學會心血管病學分會.慢性收縮性心力衰竭治療建議．中華心血管病雜志，2002，30(1):7-23．

［2］Hasegawa K，Iwaikanai E，Sasayama S.Neurohormonal regulation of myocardial cell apoptosis during the degulation of heart failure．cell physiol，2001，186(1):11-18．

［3］肖坤成，肖愛琳，龔風安，等.螺內酯培多普利與常規抗心力衰竭藥物聯用治療心力衰竭的療效觀察．臨床心血管雜志，2006，22(10):634．

［4］林榮，郭繼鴻.心血管疾病的現代觀點．北京:北京大學醫學出版社，2005:244-254．

［5］魏海霞，王偉娟.倍他樂克治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察．，齊齊哈爾醫學院學報．2006，27(5):555．

［6］楊安德，李云森.小劑量螺內酯聯合美托洛爾在慢性心力衰竭患者中的應用．中國醫藥導報，2010，7(35):51．

［7］趙明中，郭曉銘.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應用．中國社區醫師，2006，22(13)．

［8］駱書偉敖及洪冉龍蓉，倍他樂克治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察．現代醫藥衛生，2007，23(6):822．