不同手術方式一期治療急診左半結腸疾患的臨床效果比較

董家剛龐顯倫

1．四川省宜賓市第三人民醫院普外科，四川 宜賓 644000;2．四川省瀘州醫學院衛生科，四川 瀘州 646000

不同手術方式一期治療急診左半結腸疾患的臨床效果比較

董家剛1龐顯倫2

1．四川省宜賓市第三人民醫院普外科，四川 宜賓 644000;2．四川省瀘州醫學院衛生科，四川 瀘州 646000

目的:比較研究急診左半結腸一期修補、切除吻合術的不同手術方式效果。方法:近4年我院收治的需手術治療的左半結腸急診患者60例，隨機分為四組。對照組1行橫結腸或乙狀結腸預防性外置;對照組2采用損傷結腸或吻合口結腸外置;對照組3經肛門置入內引流管;治療組經用長造瘺管經肛門置入預防性、可控性外置結腸近段。觀察患者術后腹脹痛的臨床癥狀、切口感染率、腸瘺發生率、住院時間。結果:各組切口感染率無統計學差異;治療組腹部脹痛發生率低于對照1、2組;治療組腸瘺發生率低于對照2、3組;治療組住院時間低于對照各組。結論:治療組可控性結腸外置在急診左半結腸一期手術中具有優越性。

左半結腸;一期治療;手術方式

左半結腸因腸管積糞多、壓力高、血運差、腸壁薄而愈合能力差，為保證術后安全，傳統觀點對于無充分腸道準備的左半結腸損傷或腫瘤性梗阻多行二期手術，增加患者的痛苦［1］。近幾年由于吻合技術的提高，高效抗生素的應用以及手術方式的改進，急診左半結腸I期切除吻合的報道逐漸增多。左半結腸在血液循環和腸腔內糞便性質等方面與右半結腸不同，急性病例的處理仍然棘手。在醫患關系較為緊張的今天，急癥左半結腸疾患的手術一直困擾著外科醫生們。為探索較為科學合理的治療方式，我院對2007年1月至2012年5月在院的60例左半結腸急癥患者分組施行手術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組60例，男39例，女21例。年齡26～85歲，平均年齡55.5歲。均因急腹癥入院，發病2小時～6天。術中證實有左半結腸病變。結腸損傷18例，乙狀結腸扭轉壞死3例，左嵌頓性斜疝乙狀結腸嵌頓缺血壞死3例，乙狀結腸系膜膿腫2例。左半結腸癌34例，其中腺癌27例，鱗癌7例，均并發急性腸梗阻，有腹膜炎體征。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法

采用隨機數字表法，將各類手術病人隨機分為治療組和對照組。根據患者輔助檢查情況作快速術前準備，術前應用高效抗菌素，頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管。術中常規腹腔探查，對于梗阻后腸管擴張重的患者行腸管減壓，所有病例清理病變腸段近端15cm內、遠端10cm內的糞便并用碘伏液消毒，修補或切除病變腸段、一期吻合。保證吻合口血供好、無張力。常規修補或根治性手術后:對照組1行橫結腸或乙狀結腸預防性外置，觀察患者術后無腸瘺再還納入腹;對照組2采用損傷結腸或吻合口結腸外置，觀察無結腸瘺后還納;對照組3經肛門置入內引流管后關腹;治療組經肛門置入自制長腸造瘺管，病變結腸近段預防性外置，保證造瘺管位于外置結腸近端、爬坡轉角處，僅能允許腸氣通過，糞便不能通過，避免患者術后腹脹，待術后10天左右病員無腸瘺后將外置結腸放入腹腔。所有病人腹腔內溫鹽水清洗后于修補處、吻合口置引流管。常規關腹。術后常規治療，并行全胃腸外營養。

1.2.2 觀察指標

觀察患者術后腹脹痛的臨床癥狀、切口感染率、腸瘺發生率、住院時間等。

1.2.3 統計學分析

采用SPSS10.0軟件進行統計分析，其中針對計量資料，統計描述采用均數±標準差，統計推斷采用方差分析;針對計數資料，統計描述采用率，統計推斷采用χ2檢驗;以P＜0.05為檢驗水準。

2 結果

見表1。術后腹脹痛發生率、切口感染率、腸瘺發生率等指標采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗。腹部脹痛發生率和腸瘺發生率在各組之間差異有統計學意義。進而采用卡方分割進行兩兩比較，比較結果顯示:對于腹部脹痛發生率，治療組和對照組3之間無差異，治療組和其余兩組之間差異有統計學意義;對于腸瘺發生率，治療組和對照組1之間無差異，治療組和其余兩組之間差異有統計學意義。住院天數比較采用方差分析，結果顯示差異有統計學意義，進而采用LSD方法進行兩兩比較，結果顯示每兩個組之間差異均有統計學意義。

表1 四組患者腹脹痛的臨床癥狀、切口感染率、腸瘺發生率、住院時間比較

3 討論

左半結腸因其解剖及生理上的特點，其內糞便比右半結腸干燥，含菌量多，腸壁薄［2］;多數急診患者一般狀況差，存在失血、水鹽電解質紊亂、營養不良等;急診手術不能常規腸道準備，術中術后腹腔污染、腸瘺等并發癥增加。急診左半結腸手術治療的術式選擇一直有爭議。近年來醫患關系緊張，所以傳統方法分期手術顯得更加安全。但分期手術無形中增加了病人的痛苦，增加了費用，特別是腫瘤患者因此可能喪失根治性手術的機會。尋找可行的一期切除吻合方法臨床有迫切的需要。

左半結腸手術后最嚴重的并發癥為腸瘺，一期手術修補、切除吻合的安全與否，能否推廣關鍵在于防止腸瘺的發生。國外研究結果顯示，如未經腸道準備即行一期切除吻合，結腸灌洗一期吻合術后腸瘺的發生率為2.3%～4.0%，甚至高達16.7%，顯著高于分期手術者［3－4］。雖然基質膠原代謝異常等可能是結腸吻合口漏重要的內在因素，但許多學者認為改進手術方法是減少吻合口漏發生、降低糞性腹膜炎的危險、減少死亡的有效而現實的措施［5］。

為減少腸瘺及其他并發癥，許多學者做了大量的探索。在本組手術方式中，對照組1行橫結腸或乙狀結腸預防性外置，術后腹脹、腹痛發生率高，胃腸道功能恢復晚，進食晚。并且進食后如果有腸瘺需行外置結腸切開造瘺，二期再還納入腹。對照組2采用損傷結腸或吻合口結腸外置，該組病員由于結腸外置，腸功能恢復晚，術后腹脹、腹痛重;外置的損傷修補或腸瘺6例，較其他組多，這和部分學者報道的一致，張連陽等［6］認為損傷結腸外置術是I期修補和改道手術的結合，但腹壁外外置約21%～50%外置腸襻轉變為造口，遠遠高于臨床上I期修補后腸瘺的發生率，可能因素包括外置腸道干燥、腸腔曲折、靜脈回流障礙和提出腹壁存在張力等。但該組由于結腸瘺發生在腹部外，處理相對容易，不至發生嚴重后果。對照組3經肛門置入內引流管后關腹，該組腹痛腹脹輕微，發生例數少，但腸瘺發生4例，可能是結腸糞便多干結，置普通引流管達不到減壓、引流目的，并且該組發生腸瘺后需再次手術，這是很多病員難以接受的。

通過對幾組手術結果進行統計學分析，各組手術后切口感染率無統計學差異;腹部脹痛發生率以對照1、2組高;治療組腸瘺發生率低于對照2、3組。對于腸瘺，治療組無1例發生，對照組1發生3例，但兩組間腸瘺發生率無統計學差異，可能因為統計病例數太少，增加實驗病例數，治療組腸瘺發生率更低。住院天數以治療組最短，對照2組最長。對比分析發現，可控性結腸外置應用于急診左半結腸一期手術有一定的優越性。

我院可控性結腸外置在急診左半結腸一期手術中，置入的硅膠管為F18－22潘氏引流管，置入后縫合固定于肛周，該管直徑約0.6cm，不會引起病員嚴重不適，在外置結腸內不會引起腸管血供障礙，置入后頭端不易被堵管，保證了腸道氣體的排除，避免了術后腹脹。提出外置的結腸可控性形成爬坡，轉角，真正避免了術后腸道功能恢復后糞便到達、滯留在病變腸段，保證了吻合口的低張力及相對清潔。手術后進食早，避免了低蛋白、營養失衡等引起腸瘺的機會。還納外置結腸后還可可控性觀察:進食后觀察無修補、吻合口瘺后在外置結腸下置一小兒尿管，將外置結腸放還入腹，尿管尾留在腹腔外，油紗填覆切口，繼續進食，如果出現瘺可再次提出可控性外置結腸，達到真正造瘺治療腸瘺。有學者研究報道，即使經過精心的術前準備，結直腸癌的腸瘺發生率達2.9%～10.2%［7－8］。本治療組無腸瘺發生，腸瘺發生率低于以前的報道及對照2、3組。該手術有效地減少了并發癥發生率，特別是腸瘺的發生率，是急癥左半結腸疾患一種安全、科學的治療方法，值得臨床應用和推廣。

［1］ 劉浩．急診左半結腸Ⅰ期切除吻合術的臨床分析［J］．中國醫學創新，2009，6(28):50－51．

［2］ 孫淑明，吳利標，陳淑真等．術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究［J］．中華胃腸外科雜志，2004，7(4):292－294．

［3］ Villaar JM，Martnez AP，Villegas MT，et al．Surgical options for malignant left sided colonic obstruction［J］．Surg Today，2005，35(4):275－281．PMID:15815842．

［4］ Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et al．Operative and long－term resuits after one－stage surgery for obstructing colonic cancer［J］．Hepatogastroenterology，2006，53(71):698－701．PMID:17086871．

［5］ 曹葦，陳易人，賈鑫．吻合口漏患者結腸組織中膠質膠原代謝異常的研究［J］．中華普通外科雜志，2002，17(11):667－679．

［6］ 張連陽，王韜，李英才等．結直腸損傷診斷治療策略，創傷外科雜志［J］．2008，4(10):295－297．

［7］ 顏登國，張汝一，甑運寰等．結直腸癌切除術后腸瘺的治療［J］．中華胃腸外科雜志，2006，5(9):408．

［8］ Law WI，Chu KW，Ho JW，et al．Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resction with total mesorectal excision［J］．Am J Surg，2000，179(2):92－96．PMID:10773140．

Compare the diffirent surgical methods of treatment on one－stage the emergency left colon

Jia－gang DONG1，Xian－lun PANG2
1．Department of Generral Surgery，The Third People，s Hospital in Yibin Sichuan Yibin 644000;2．Department of Health，Medical College of Luzhou Sichuan Luzhou 646000

Object:To compare a repair of the emergency left colon，the effect of different surgical approach for resection and anastomosis．Methods:Left colon in emergency patients required surgical treatment of the past four years our hospital，There are 60 cases which are randomly divided into four groups．Control group1，a line of the transverse colon or sigmoid preventive external;control group2，damage the colon or anastomotic colon external;control group 3 placed within the drainage tube through the anus;treatment group by using a long fistula placed in preventive through the anus，can be controllability of external colon proximal．Clinical symptoms observed in patients with postoperative abdominal pain and distension，wound infection，intestinal fistula incidence，duration of hospitalization．Result:the wound infection rate was no significant difference，treatment group，abdominal pain incidence is lower than the control group 1 and 2，intestinal fistula incidence is lower than the control groups 2 and 3，length of stay lower than the control groups．Conclusion:controllability colon external is superior to the other surgical approachs in an emergency left colon surgery．

Left colon;one－stage treatment;surgical approach

R656.9

A

1007－8517(2012)15－0112－02

董家剛，碩士，副主任醫師。

2012.06.28)