52例重癥腎綜合征出血熱的多器官功能障礙綜合征臨床分析

楊力生

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由鼠類動物攜帶漢坦病毒傳播的自然疫源性傳染病。臨床上以發熱、出血、休克、急性腎功能衰竭為主要特征，重癥患者常出現多器官功能障礙綜合征（MODS）。我院從1996年至2010年15年間共收治68例該病患者，其中52例（76.47%）出現MODS，現將此52例患者臨床病情發展轉歸與治療結果情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在52例中男性32例（占61.54%）；女性20例（占38.46%），年齡15～76歲，平均年齡48歲。職業有農民30例，工人12例，餐飲服務5例，家庭婦女3例，學生2例。

1.2 診斷及分型標準 參照1997年全國腎綜合征出血熱診治方案[1]并檢測血清EHF特異性抗體IgM陽性。多器官功能障礙綜合征診斷標準參照1995年全國危重癥急救醫學學術會議上修訂的病情分期以及嚴重程度評分標準。

1.3 治療方法 52例患者均應用利巴韋林抗病毒治療以及補充熱量、血容量，糾正電解質和酸堿平衡紊亂，肝素抗凝、腎上皮質激素減少毛細血管通透性、抑制炎癥反應等治療，血小板低于20×109／L伴有出血傾向者給予輸注血小板。尿少者給予袢利尿劑；對于少尿期超過5d、無尿期超過2d、血尿素氮超過21.4mmol／L，或每日尿素氮增高大于7.1 mmol／L，血鉀超過6.5mmol／L的病例，經內科綜合治療無效者，給予血液透析或血液凈化（CRRT）治療，氧合指數小于200者給予機械通氣以改善氧合。

1.4 統計學處理 采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 本組患者臟器障礙發生情況 68例患者中52例出現多臟器功能障礙。其中發生2個臟器受損的19例（占27.94%），3個臟器受損的有18例（占26.47%），4個臟器受損的有12例（占17.65%），5個以上臟器受損的有3例（占4.41%）；死亡7例，病死率10.29%，出現多器官功能障礙的病死率13.46%。

依據MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準，本組52例MODS患者的評分結果見表1，其中腎臟損害評分大于2分的共39例，其余13例腎臟損害評分未達2分，故不計入在表內，而出現每個器官功能失常評分均在2分以上。

2.2 本組52例患者受損器官數量與病死率關系見表2。

2.3 影響患者預后的相關因素 對比發現，發病年齡、發病后入院時間、是否行血液透析或血液凈化治療與治愈率呈顯著相關。具體情況見表3。

3 討 論

漢坦病毒感染可損傷人體全身小血管、毛細血管內皮細胞，使其基底膜膠原暴露，從而激活凝血因子Ⅶ，導致連鎖反應，形成彌散性血管內凝血（DIC）。發病早期在病毒抗原的誘導下，血清IgE增高，嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺，引起小血管擴張、通透性增加，血漿外滲、血液濃縮，血容量驟減，導致休克，促進了DIC發生。其后病毒抗原與體內抗體結合后形成免疫復合物，激活補體系統，并附著在小血管壁、腎小球、腎小管基底膜及紅細胞、血小板表面，引起Ⅲ型變態反應，導致器官組織的功能障礙。此外該病毒還能誘發機體巨噬細胞和淋巴細胞釋放白介素－1，TH1、TH2類細胞因子和腫瘤壞死因子－α等細胞因子，誘發全身過度炎癥反應綜合征，導致多器官功能障礙[2]。

表1 52例MODS患者受損器官評分

表2 52例患者受損器官數量與病死率

表3 影響EHF患者預后的相關因素

EHT的基本病變是小血管內皮細胞腫脹、變性，最后呈纖維素樣壞死和崩解，管腔內微血管微血栓形成，由于廣泛小血管病變和血漿外滲，使周圍組織水腫出血，其病理改變以小血管和腎臟最為明顯，其次為心、腦、肝等臟器。本組52例患者的臟器損害與其相似。目前主要以抗病毒、液體療法、利尿和血液透析及保護主要器官功能等治療。并MODS重癥患者國內報道病死率高達40%[3]。如何減少患者多器官功能障礙的發生率及降低病死率仍是目前臨床醫學研究方向。近來國外應用重組人活化蛋白C（rhApc）聯合常規治療 MODS，可明顯降低患者病死率[4]。我院在MODS患者低血壓休克期，應用腎上腺皮質激素甲潑尼龍40mg，2～3次／d抗炎、減少血管通透性，以及烏司他丁30mg，2次／d靜脈注射，拮抗炎性介質，配合常規治療取得較好療效，有效降低了患者病死率。（本組患者病死率僅13.46%），另國內報告應用血液凈化療法可明顯降低患者病死率[5]。本組患者有6例施行血液凈化療法，均無出現死亡病例，與國內臨床報告結果相符。

[1]楊為松，劉澤富，白雪帆.腎綜合征出血熱[M].北京：人民軍醫出版社，1999：484－492.

[2]翁心華，張嬰元.傳染病學[M].上海：復旦大學出版社，2009：77.

[3]陳紹賢，流行性出血熱合并多器官功能衰竭30例[J].臨床合理用藥，2009，2（7）：91.

[4]劉長文，嚴靜.危重癥臨床基本監測與處置[M].北京；人民衛生出版社，2009：203－204.

[5]劉洪艷，許春，王凱，等.血液凈化治療腎綜合征出血熱合并畸形腎功能衰竭128 例臨床分析[J].熱帶醫學雜志，2010，10（8）：959.