ICU重型顱腦損傷合并呼吸機相關肺部感染的臨床研究

朱自修

四川省瀘州醫學院附屬中醫院ICU，四川 瀘州 646100

ICU重型顱腦損傷合并呼吸機相關肺部感染的臨床研究

朱自修

四川省瀘州醫學院附屬中醫院ICU，四川 瀘州 646100

目的:研究分析ICU重型顱腦損傷合并呼吸機相關肺部感染的相關因素及防治措施。方法:收集整理自2009年至2010年我院收治入重癥監護病房的重型顱腦損傷患者150例，在行機械通氣48h后，采用一次性無菌吸痰管在氣管插管下采集的呼吸道分泌物，做細菌培養、鑒定及藥敏試驗。結果:本組重型顱腦損傷患者150例，感染VAP患者76例 (50.7%)，其中死亡患者39例 (51.3%);無感染VAP患者63例 (42%)，其中死亡患者17例 (27%)，明顯低于VAP感染組 (P＜0.05)。呼吸道膿性分泌液細菌培養分離出病原菌284株，其中細菌241株，占84.9%。G+菌為57株，全部為金黃色葡萄球菌，其中MRSA為43株 (15.1%)。G－菌為184株，其中大部分為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌，其中大腸埃希菌為48株，其中ESBLs為37株 (13%)。真菌感染為白色假絲酵母菌43株，占15.1%。結論:ICU重型顱腦損傷行機械通氣的患者并發呼吸機相關肺部感染的幾率較高，且病原菌多以為革蘭氏陰性菌為主。采取綜合防治措施，可以有效減低重型顱腦損傷合并呼吸機相關肺部感染的發生率和病死率。

重型顱腦損傷;呼吸機相關肺部感染;相關因素

ICU重型顱腦損傷患者通常病情危重，易發生誤吸及氣道阻塞等，而機械通氣在臨床上得到廣泛應用［1］。但由此引發的呼吸機相關性肺炎 (VAP)并發癥為臨床治療重型顱腦損傷患者帶來新的困難。為探究ICU重型顱腦損傷合并呼吸機相關肺部感染的相關因素及防治措施，我院收集整理自2009年1月至2010年12月我院收治入重癥監護病房的重型顱腦損傷VAP患者150例進行細菌培養、鑒定及藥敏試驗?，F將結果總結如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 自2009年1月至2010年12月我院重癥監護病房收治的重型顱腦損傷需行機械通氣的患者150例，男94例，女56例;年齡15～50歲，平均年齡35.7歲，所有患者均住院大于48h。腦干損傷20例，腦挫裂傷或/和硬膜下血腫86例，硬膜外血腫31例，蛛網膜下腔出血13例;致傷原因:車禍傷96例，高處墜落傷19例，打擊傷18例，其他傷17例。

1.2 VAP的診斷［2］所有患者入院前均無肺部感染史，患者住院應用呼吸機＞48h，出現發熱、呼吸道膿性分泌物，肺實變體征或/和聞及濕性啰音，外周血白細胞增高，胸部X線顯示一側或兩側肺出現新的或進行性增大的浸潤性病灶，痰病原學檢查陽性。

1.3 收集方法 針對重型顱腦損傷合并肺部感染患者收集呼吸道分泌物，采用瓊脂進行初期細菌培養、鑒定及藥敏試驗，后按要求分做革蘭染色和血瓊脂培養，或ELISA、熒光抗體檢測。采用一次性無菌吸痰管，負壓管端接吸引器，在無負壓狀態下將吸痰管沿氣管插管或套管插至患者氣道遠端，打開負壓，見痰液收集器有分泌物后，停止負壓，拔出吸痰管，密閉痰液收集器后立即送檢。對病原菌分布結果進行分析，了解致病菌特點，并對可能與VAP發生相關因素進行統計學分析。

1.4 統計方法 使用SPSS16.0進行數據統計分析，以均數±標準差 (X±S)計數，數據間比較用t檢驗，計數數據間比較采用X2檢驗，檢驗標準為P＜0.05時，數據間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組重型顱腦損傷患者150例，感染VAP患者76例(50.7%)，其中死亡患者39例 (51.3%)。無感染VAP患者63例 (42%)，其中死亡患者17例 (27%)，明顯低于VAP感染組 (P＜0.05)。結果見表1。

表1 重型顱腦損傷患者并發VAP及無感染VAP的發生率及病死率

2.2 病原菌構成

呼吸道膿性分泌液細菌培養分離出病原菌284株，其中細菌241株，占84.9%。培養菌中金黃色葡萄球菌57株，其中MRSA為43株。大腸埃希菌48株，其中ESBLs為37株。真菌感染為白色假絲酵母菌43株。其他呼吸道分泌物培養菌結果見表2。

表2 呼吸道分泌物培養菌構成比 (%)

3 討論

ICU重型顱腦損傷易合并呼吸機相關肺部感染，該并發癥的發生給原發病的治療帶來了極大的困難，增加了患者的病死率［3］。有研究表明，應用持續或間歇性引流氣管導管氣囊上分泌物可減少早發性VAP的發生［4］。我們應盡快消除易感因素，如治療原發病、防治交叉感染等;減少或消除內源性感染，如及時清理胃管反流物和清理口腔;增強機體免疫力，合理使用抗生素和免疫球蛋白及激素;重視病原體的鑒別和培養。

根據本研究表明，引起VAP最主要的病原菌為革蘭氏陰性菌，主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌。通常認為污染的細菌隨呼吸機的氣流形成的氣溶膠或冷凝水進入氣道或定值于氣管插管上的病原菌是導致VAP最重要機制和途徑［5］。在本研究中革蘭氏陰性菌為主要致病菌，其中又以銅綠假單胞菌檢出率最高，占18%。而引起VAP最多的病原菌卻為金黃色葡萄球菌，而其中MRSA為43株，占15.1%。在臨床工作中，一旦發現可疑病例應及早進行呼吸道分泌物檢查，及早聯合用藥，根據檢出結果進行調整。另外本研究中真菌感染所占比例較大，病原菌為白色假絲酵母菌43株，占15.1%。這與近年廣譜高效抗菌藥物的廣泛使用、免疫抑制劑、侵入性診療技術的廣泛應用等因素有關［6］。

綜上所述，ICU重型顱腦損傷合并呼吸機相關肺部感染的發病率高，而其中主要以革蘭氏陰性菌為主，我們醫務人員應當密切關注，爭取做到早發現，早治療，加強醫院衛生管理及藥物使用。

［1］伍國強.重型顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎的臨床特點［J］.中華醫院感染學雜志，2009，13(19):1649.

［2］丁青.重型顱腦損傷后呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理［J］.護理研究，2004，115(18):419.

［3］龔雅利.鮑氏不動桿菌臨床分布特征及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學志，2008，18(3):431－433.

［4］姜悅.氣管插管后氣囊上液致呼吸機相關性肺炎的臨床分析［J］.中國危重病急救醫學，2006，18(6):376.

［5］丁秀芝.重型顱腦損傷患者繼發呼吸機相關肺炎的臨床分析［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(25):3166－3167.

［6］孫迎娟.深部感染白色假絲酵母菌的分布及耐藥分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(4):474－476.

ICU with severe craniocerebral injury with ventilator－related lung infection

Objective:To explore the correlation factor of the ICU with severe craniocerebral injury merger ventilator－associated lung infection and preventive measures.Methods:Collected 150 cases of severe traumatic brain injury patients in intensive care unit from 2009 to 2010，and checked the respiratory secretions after mechanical ventilation for 48h with the use of disposable sterile suction tube.Results:of 150 cases，76 of patients with VAP(50.7%)，including the death of 39 patients(51.3%);63 patients(42%)was infection with VAP，in which 17 died(27%)，significantly lower than that of VAP group(P ＜0.05).There were 284 pathogens bacteria in respiratory purulent secretion of bacterial culture，and 241 bacteria(84.9%).57 were G+bacteria all of Staphylococcus aureus，including 43 MRSA(15.1%).184 were G － bacteria，most of which were 48 Escherichia coli including 37(13%)ESBLs，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae.Conclusion:There was high risk for the patients of ICU with severe craniocerebral injury with mechanical ventilation and most were G+.Adopt comprehensive prevention and control measures can effectively reduce the incidence and mortality of severe head injury with ventilator－ associated lung infections.

severe craniocerebral injury;ventilator－associated lung infections;relevant factors

R651.15

A

1007－8517(2012)15－0020－02

2012.05.18)