腦卒中后認知損害與影像學分型的相關研究

黃海芬游詠易善清王紅衛葉青彭瓊成名強

缺血性腦卒中不僅可引起運動功能障礙，還能導致不同形式和程度的認知功能障礙，而且認知功能的障礙也會影響腦卒中患者的預后。因此，在早期康復治療中既要著眼于肢體運動功能康復，也要

將認知功能的康復作為重要內容之一。本研究分析了腦卒中后患者認知損害特點與腦卒中部位的關系，為研究腦結構性損害與腦功能改變奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月～2011年1月入住本院神經內科的腦梗死急性期患者230例，按責任病灶分為額葉31例，顳葉27例，頂葉26例，枕葉21例，基底節47例，丘腦35例，小腦23例，腦干20例。

1.2 入組標準 （1）符合2004年全國腦血管病防治指南中缺血性腦卒中的診斷標準［1］；（2）急性起病，且經頭部CT／MRI檢查證實為缺血性腦卒中，本次責任病灶在相應腦結構區域內；（3）患者意識清楚，生命體征及神經系統癥狀已平穩至少24 h，無嚴重失語和視聽覺障礙，能配合完成認知測試；（4）Rankin Scale評分≤3分；（5）取得患者及其家屬同意。

1.3 排除標準 （1）存在明顯的失語、失聰和（或）構音障礙影響認知功能的評估；（2）病情不穩定或存在嚴重的并發癥者；（3）既往有精神疾病或存在影響認知功能的疾病史；（4）證實為血管炎、血管畸形、動脈夾層等非動脈粥樣硬化性血管病變及心源性栓塞者；（5）右利手／左利手者肌力﹤4 級；（6）Rankin Scale 評 分 ＞4 分；（7）Hamilton 抑 郁 量 表（HAMD）評分＞7分。

1.4 神經心理學評估 對受試者在發病急性期（1～14 d）行神經心理學評估，此評估由經過專業培訓的兩名神經內科醫師完成，評估時保持環境安靜，采用中文版蒙特利爾認知評估量表［2］（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），量表總分為30分，分值越高，認知功能越好；其中視空間與執行功能5分，命名3分，瞬間回憶不計分，注意6分，語言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，分界值為總分＜26為有認知功能障礙，如受教育年限＜12年，則測評分加1分以校正教育偏差。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數資料行卡方檢驗；P＜0.05作為差異顯著性標準。

2 結 果

2.1 一般資料比較 230例不同部位腦梗死患者的年齡、性別及受教育年限比較無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

表1 230例腦梗死急性期患者一般資料比較

2.2 不同部位腦梗死患者認知障礙發生率比較經卡方檢驗，不同部位受損的腦梗死患者認知障礙的發生率有顯著性差異（P＜0.005）。額葉組及丘腦組認知障礙發生率最高，達90%以上；其次為顳葉組，達到80%以上；小腦組及腦干組最低，約30%左右（表2）。

表2 各部位認知障礙發生率比較

2.2 不同部位腦梗死患者受損認知域比較 額葉組在視空間及執行功能、注意認知域及MoCA 總分低于其他各組（P＜0.05）；顳葉組在命名、延遲回憶認知域分值低于其他各組，MoCA 總分較頂葉組、枕葉組、基底節組、小腦組、腦干組有顯著性差異（P＜0.05）；頂葉組及枕葉組MoCA 總分低于基底節、小腦、腦干組（P＜0.05）；丘腦組在視空間及執行功能、注意認知域及MoCA 總分低于頂葉、枕葉、基底節、小腦、腦干組，語言及定向認知域分值低于其他各組（P＜0.05）（表3）。

3 討 論

血管性認知功能障礙（vascular cognitive im pairment，VCI）指的是一組由于腦血管病高危因素以及明顯或不明顯的腦血管事件導致的從輕度認知障礙到癡呆的一大類認知功能損害綜合征［3］。

表3 各組腦梗死急性期患者MOCA 亞項及MoCA 總分（分）

蒙特利爾認知評估（MoCA）量表［2］由Nasreddine等于1999年將豐富的臨床經驗結合簡易精神狀態檢查（MMSE）量表中某些認知項目和評分標準而制訂的。MoCA 量表對輕度血管源性認知障礙（mild vascular cognitive impairment，mVCI）檢測的靈敏度遠遠高于MMSE，有利于VCI的早期診斷和對血管性癡呆（vascular dementia，VD）的防治［4］。

腦卒中后認知功能損害（Post stroke cognitive impairment，PSCI）的發生率達64%［5］，本研究結果與文獻報道相近，腦卒中后認知損害高達61.3%。認知功能是腦的高級功能，認知功能障礙在很大程度上與病變部位有關［6］，本組患者中不同病變部位認知功能障礙的發生率有顯著性差異，額葉梗死、顳葉梗死及丘腦梗死患者較之其他部位病變患者的認知功能障礙發生率高，頂葉及枕葉次之，可能由于額、顳、頂葉病變更易破壞與學習、記憶相關的神經遞質皮層下環路，尤其是阻斷了大腦皮層的乙酰膽堿［7］及其他單胺類遞質如NE 和5－HT［8］的傳遞；枕葉梗死可能與損傷了其內發出的兩條視覺傳導通路有關。吳景芬等認為VCI與額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節、丘腦卒中有關，與小腦、橋腦無關［9］，本組結果顯示基底節卒中與認知受損關系不大，這可能主要與基底節是大量運動神經傳導束纖維經過的地方有關，也可能與受試者梗死灶的具體位置如內囊前肢、膝部、尾狀核不同及樣本量小有關。

血管性認知功能障礙（VCI）是一種斑片狀認知障礙，因梗死灶累及與認知相關的皮層或皮層下功能部位而致。以往研究顯示丘腦與間腦之間聯系甚密，額葉－紋狀體－蒼白球－丘腦－皮質回路參與了執行功能、注意和情感的調節［10］，丘腦前核、乳頭丘腦束及Papez－Ston環路對記憶有著重要作用，丘腦旁內側核梗死可造成定向力障礙［11］，Levasseur等應用PET 技術研究7例內側丘腦梗死患者，發現丘腦病變可引起大腦皮質的彌漫性低代謝［12］，可能是丘腦梗死患者各認知域測試得分均偏低的原因；本組患者中丘腦組患者在視空間及執行功能域和注意力分值低于頂葉、枕葉、基底節、小腦、腦干組，語言及定向域分值低于其他各組（P＜0.05），與上述研究結果一致。Levine等認為額葉與執行功能關系密切［13］，這在本實驗中得到臨床驗證，本組額葉卒中患者在視空間及執行功能、注意認知域分值低于其他各組（P＜0.05），可能阻斷了與執行功能相關的前額葉－紋狀體環路［14］相關。文獻報道海馬與近期記憶有關聯，海馬病變可導致患者喪失接受新技巧和新事物的本領［15］，本組顳葉卒中患者在命名和延遲回憶域分值低于其他各組（P＜0.05），可能阻斷了海馬－內側顳葉－皮層下功能通路［16］，或是血管性疾病導致海馬和內側顳葉萎縮［17］所致，其命名障礙在尸檢中證實是由于病灶阻斷了感覺語言區和海馬之間的聯絡纖維所致。本實驗中抽象項得分均偏低，得分率為32.7%，賈功偉等發現在對照組中抽象項得分率（53.5%）亦偏低［18］，且與病例組（37.5%）比較無明顯差異，可能與此類思維方式不大符合中國的文化背景有關。

本研究僅對急性期患者進行了研究，在恢復期由于腦水腫的消退和血管的新生及代償，血管神經單元完整性會有一定程度的恢復，認知功能在缺血恢復期可能會有一定程度的好轉，因此腦卒中恢復期患者認知受損特點值得進一步研究。

1 饒明俐.中國腦血管病防治指南.中風與神經疾病雜志，2006，23（1）：5－6.

2 Nasreddine ZS，Phillips NA，Bédirian V，et al.The montreal cognitive assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695－699.

3 賈建平.重視血管性認知障礙的早期診斷和干預.中華神經科雜志，2005，38（1）：4－6.

4 Wen HB，Zhang ZX，Niu FS，et al.The application of Montreal cognitive assessment in urban Chinese residents of Beijing.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2008，47（1）：36－39.

5 Sachdev PS，Brodaty H，Valenzuela MJ，et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients.Neurology，2004，62（6）：912－919.

6 Gong WP，Ding MP，Guo QH，et al.A comparison study cognitive function in patient with single subcortical lesion stroke of four different areas.Zhonghua Yi xue Za Zhi，2011，91（27）：1904－1908.

7 Bueters T，Von Euler M，Bendel O，et al.Degeneration of newly formed CA1 neurons following global ischemia in the rat.Exp Neurol，2008，209（1）：114－124.

8 Ma Q.Beneficial effects of moderate voluntary physical exercise and its biological mechanisms on brain health.Neurosi Bull，2008，24（4）：265－270.

9 吳景芬，肖 軍，陳祥慧，等.腦卒中部位與認知功能障礙的相關性分析.臨床神經病學雜志，2009，22（4）：241－243.

10 Alexopoulos GS.The depression－executive dysfunction syndrome of late life：a specific target for D3 agonists.Am J Geriatr Psychia，2001，9（1）：22－29.

11 陳偉平，黎錦如，徐書霞，等.腦梗死急性期MRI表現與發展為血管性癡呆的關系.臨床神經病學雜志，2008，21（1）：55－57.

12 Levasseur M，Baron JC，Sette G，et al.Brain energy metabolism in bilateral paramedian thalamic infarcts.A positron emission tomography study.Brain，1992，115（pt3）：795－807.

13 Levine B，Schweizer TA，Oconnor C，et al.Rehabilitation of executive functioning in patients with frontal lobe boain damage with good management training.Front Hum Neurosci，2011，5：9.14 Elderkin－Thompson V，Mintz J，Haroon E，et al.Executive dysfunction and memory in older patients with manor depression.Arch Clin Neuropsychol，2007，22（2）：261－270.

15 欒玉民，胡 中.不同頻率經顱磁刺激對正常和腦缺血大鼠海馬記憶能力的影響.中國康復理論與實踐，2011，17（1）：48－50.

16 Aggleton JP，Brown MW.Episodic memory，amnesia，and the hippocampal－anterior thalamic axis.Behav Brain Sci，1999，22（3）：425－444.

17 Snaphaan L，de Leeuw FE，Poststroke memory function in nondemented patients：a systematic review on frequency and neuroimaging correlates.Stroke，2007，38（1）：198–203.

18 賈功偉，殷 櫻，虞樂華，等.蒙特利爾認知評估量表與簡易精神狀態檢查用于評定阿爾茨海默病患者認知功能的比較.中國康復醫學雜志，2010，25（4）：319－321.