深入認識基本醫(yī)保在醫(yī)改中的作用

王虎峰

（中國人民大學醫(yī)改研究中心 北京 100872）

深入認識基本醫(yī)保在醫(yī)改中的作用

王虎峰

（中國人民大學醫(yī)改研究中心 北京 100872）

疾病的發(fā)展和就醫(yī)是連續(xù)的過程，因此,需要對患者就醫(yī)的路線圖進行全程設計，醫(yī)保應該促進有管理的醫(yī)療、連續(xù)的醫(yī)療格局形成，預防無序就醫(yī)；在基本醫(yī)保覆蓋人群方面，應逐步實行按照收入水平分類，不能把所有的風險全部集聚在基本醫(yī)保之內(nèi)，讓一種保障滿足所有人的需求，應探索鼓勵高收入群體購買商保的有效措施，促進多層次保障體系建設。

基本醫(yī)保；有管理的醫(yī)療；多層次保障；醫(yī)改

新一輪醫(yī)改確定建立四個服務體系，即公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障和藥品供應保障體系。四個體系緊密相聯(lián)，構(gòu)成醫(yī)改的整體布局和整體工作安排。在這種布局下，要建設好醫(yī)療保障體系，需要深入認識基本醫(yī)療保險的地位和作用。以往人們認為醫(yī)療保險是一個買單者或團購者的角色，是“管錢的”或控制費用的。這種認識在新醫(yī)改特別是全民醫(yī)保形勢下顯然已不適用。那么，基本醫(yī)保制度在醫(yī)改中的地位和作用表現(xiàn)在哪些方面，應該怎樣發(fā)揮好基礎作用？這正是我們需要深入認識和探討的問題。

1 基本醫(yī)保為新一輪醫(yī)改擔當開路先鋒的角色

新一輪醫(yī)改是靠醫(yī)保開路的。要緩解“看病難、看病貴”問題，當務之急就是把沒有保障的人群變成有基本保障，實現(xiàn)全覆蓋，將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民全部納入保障范圍。為此，政府近年來對城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險的資助力度和規(guī)模是空前的，人均補助2011年已達到200元，2012年達到240元。現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民三項基本醫(yī)療保險覆蓋率達95%以上，這不僅是量的增加，而且是質(zhì)的變化，標志著人人享有的基本醫(yī)保制度基本建立起來。

下一階段，即從“十二五”開始，在基本醫(yī)保擴面接近應保盡保的前提下，將由過去主要靠投入擴張變?yōu)閮?nèi)涵挖潛，著眼于提升基金的使用效率和保障績效。換句話說，醫(yī)保基金達到一定規(guī)模和參保人員保障待遇達到一定水平后，要靠提高質(zhì)量和效率來實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。而提高質(zhì)量和效率最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)保資金的合理使用和科學管理，最大的壓力就是保持醫(yī)保基金的平衡，最需要協(xié)同的就是靠醫(yī)保的推動力、引導力促進公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)流通體制改革。基本醫(yī)保是一個資金總閥門，即是一個資金流的調(diào)控閥，是資源配置的指揮棒，關(guān)鍵在于怎么發(fā)揮它的作用。從這個角度看，基本醫(yī)保應該站在醫(yī)改全局的高度來考慮和謀劃問題，在如何引領(lǐng)和推動醫(yī)改上探求路徑。顯然，這已經(jīng)不是簡單的付費買單的概念了。醫(yī)保如何推動醫(yī)改的進一步深化，并且保證自身的可持續(xù)發(fā)展，已成為緊迫的任務。從這個高度認識問題，提升全民醫(yī)保質(zhì)量才有自覺性、緊迫感和責任感。

2 從“三醫(yī)聯(lián)動”到“三方協(xié)同”

1998年職工醫(yī)保制度建立，2000年就提出“三醫(yī)聯(lián)動”，早于2003年試點的新農(nóng)合和2007年試點的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，為什么？因為改革僅靠醫(yī)保孤軍深入是難以實現(xiàn)的。醫(yī)療保險，是醫(yī)療加保險的結(jié)合，保險離不開醫(yī)療，這就是醫(yī)療保險的特殊性。2009年實施的新醫(yī)改，提出建立四個體系，這使得醫(yī)改的內(nèi)涵、外延和目標任務越來越清晰了。

但我個人認為這還不夠。因為在以往強調(diào)的這些內(nèi)容里，還有一項或一方?jīng)]有得到充分重視，這就是參保患者或居民一方。筆者認為,在全民醫(yī)保覆蓋目標基本實現(xiàn)、保障水平明顯提高的背景下，增強“三方協(xié)同”理念尤為必要。就是把醫(yī)保作為一方，包括各種保險項目；把醫(yī)藥作為一方，包括醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)；還有很重要的一方就是參保患者或居民，居民如何維護自己的健康，如何主動積極地對個體的生活方式、不良習慣進行矯正，如何形成良好的就醫(yī)習慣等，與制度的可持續(xù)關(guān)聯(lián)緊密。再好的制度如果沒有參保居民和患者的參與和配合，也難以達到應有的制度建設目的。面對健康問題，人們總覺得有了錢和醫(yī)生就不怕了。現(xiàn)在看來，缺乏良好的健康生活習慣和就醫(yī)習慣，恰恰是不斷噴涌的就醫(yī)需求的源泉。對需方的有效控制應有“釜底抽薪”之舉，這就是培養(yǎng)人們的健康生活習慣和良好的就醫(yī)習慣。如果只靠保方報銷，只能是“揚湯止沸”。“三醫(yī)聯(lián)動”、“四個服務體系”，從總體上看強調(diào)的是政府主導的責任，還需要強化十幾億參保人員在制度建設中的主人翁責任感，為提升全民醫(yī)保質(zhì)量奠定堅實的群眾基礎和社會基礎。換句話說，政府的主導責任與群眾的主人翁責任感結(jié)合起來，形成互動局面，醫(yī)保制度才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。這就是筆者主張“醫(yī)、患、保”三方協(xié)同的理由。否則，像現(xiàn)在這樣無序就醫(yī)，再多的醫(yī)院、再多的專家也難以應付和招架。大家都擠到大醫(yī)院去看病，能不難嗎？在人人都有保險的背景下，隨著交通越來越方便，資訊的傳遞渠道越來越多，如果不對患者加以合理分流、合理配置和合理應用醫(yī)療資源，以后這種供需矛盾會越來越突出，由此引發(fā)的一系列問題也會險象環(huán)生。所以，從現(xiàn)在起就要強調(diào)“醫(yī)、患、保”三方協(xié)同。

3 在三方協(xié)同中發(fā)揮主導作用，解決當前的突出問題

第一，建立有管理的醫(yī)療秩序，促進連續(xù)醫(yī)療服務格局的形成。要改變醫(yī)院之間業(yè)務互不往來、互不協(xié)作和患者就醫(yī)自愿選擇的現(xiàn)狀。實際上，這是一種粗放的就醫(yī)組織方式，極不適應醫(yī)療的需求。因為疾病的演變發(fā)展過程是連續(xù)的，如果醫(yī)療服務缺乏有序的連續(xù)性，會引發(fā)貽誤治療、就醫(yī)無序等諸多矛盾。醫(yī)保應該從怎樣促進有管理的醫(yī)療、連續(xù)醫(yī)療的高度，來設計政策、開展服務和實施管理；在醫(yī)院之間，需要對患者就醫(yī)的路線圖進行全程設計；就個人而言，要實現(xiàn)連續(xù)的醫(yī)療，不能完全自愿擇醫(yī)，或者該轉(zhuǎn)的不轉(zhuǎn)，不該轉(zhuǎn)的卻轉(zhuǎn)了，現(xiàn)實存在的完全靠患者和家屬去跑醫(yī)院、聯(lián)系醫(yī)生的做法，加重了患者的負擔，給醫(yī)保管理增添了難度，使大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)冷冷清清，既易引發(fā)醫(yī)患矛盾，還不利于各級醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，對醫(yī)、患、保各方有害無益，因而是不可持續(xù)的。

第二，醫(yī)保要適應多元化辦醫(yī)格局，對不同所有制醫(yī)療機構(gòu)建立統(tǒng)一的管理服務平臺。民間資本包括外資進入醫(yī)療服務市場是大勢所趨。對公立醫(yī)院的管理方式并不一定適合非公立醫(yī)院的管理。因此，在準入、退出特別是監(jiān)管上，要有統(tǒng)一的平臺。強調(diào)管理統(tǒng)一，目的在于打通公立與私立之間的“楚河漢界”，使兩者在提供醫(yī)療服務上形成攻克“看病難”的合力。而且，醫(yī)保也有辦法和能力把公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)在一起，這就是要發(fā)揮醫(yī)保政策、支付方式和監(jiān)督管理的優(yōu)勢，讓醫(yī)院不分所有制，各得其所，相互間的醫(yī)療服務還能銜接。當然，建立公立與非公立統(tǒng)一管理的體系，是一個新課題，有許多問題甚至難點尚需破解，如怎樣設置參保患者在非公立醫(yī)療機構(gòu)的自費控制額、能否與公立醫(yī)院設置標準相同等，需要深入研究，形成公平的科學控制標準。

第三，基本醫(yī)保應在多層次醫(yī)保體系構(gòu)建中發(fā)揮主導作用。既然選擇了基本醫(yī)療保險作為人人享有的基本保障制度，就應該處理好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助之間的關(guān)系，研究兩者有機銜接的管理體制和操作辦法，在堅持公平合理原則的同時，發(fā)揮1+1大于2的作用。從現(xiàn)實狀況看，基本保障和醫(yī)療救助總體上還處在分道運行階段，即由不同的部門分別管理，互相之間信息不交流，救助不及時，或者導致重復救助與遺漏現(xiàn)象并存；地區(qū)之間、不同單位、不同人群之間也存在著待遇懸殊、服務的可及性差距過大等問題，應該進行資源整合，實現(xiàn)無縫銜接、信息共享，使醫(yī)療救助成為多層次保障體系中的支撐力量。

商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險的關(guān)系更值得深入研究。哪些是基本醫(yī)保應該承擔的，哪些是商業(yè)健康保險該做的，二者之間如何銜接，亟待有一個界限，并找到一個適宜的合作接口。現(xiàn)行的做法是：超過一定數(shù)額的大額醫(yī)療費用由商業(yè)健康保險來做；重大疾病，基本保障解決不了或救助難以解決的，由商業(yè)健康保險解決。但筆者認為，這兩種辦法都不是治本之策。從國際經(jīng)驗看，最常見的分流方式是以收入高低區(qū)分，中等收入以下的主要由基本醫(yī)療保障承擔，對于高收入人群通過政策設計鼓勵其參加商保，德國、法國是通過控制社會醫(yī)療保險待遇，引導個人購買商業(yè)健康保險；英國、加拿大、澳大利亞是通過“嚴格預約排隊”的方式，“擠出”一部分有錢人去購買商業(yè)健康保險。從中長期來看，按收入高低進行分類管理對緩解醫(yī)保壓力特別有利，也適應不同層次的需求。現(xiàn)在的問題是：不分收入高低，所有人都進入基本醫(yī)保范圍，而商業(yè)保險沒有相應發(fā)展，等于把所有的風險都集聚在基本醫(yī)保之內(nèi)，本來應由幾個人分挑的擔子全部壓在了一個人身上，這樣的前景令人堪憂。未來老齡化局面的加重，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人口紅利即將結(jié)束，社保負擔嚴峻的局面即將到來，建立健全包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的多層次保障體系顯得尤為緊迫。當然，要真正實施還有許多問題亟待破解。現(xiàn)在有錢人覺得買商保吃虧，沒錢的人想買又買不起，導致商業(yè)健康保險發(fā)展遲緩。對此，基本醫(yī)保能否有所作為，采取什么樣的優(yōu)惠政策才能激勵高收入人群參加商業(yè)健康保險，這還是一個尚待破解的課題。

盡管難點尚存，但基本醫(yī)療保險在新一輪醫(yī)改中的基礎作用毋庸置疑。隨著“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的深入貫徹落實，基本醫(yī)保在支持和配合醫(yī)療體制的變化、醫(yī)療服務體系的優(yōu)化、公立醫(yī)院改革、居民有序就醫(yī)，以及在構(gòu)建多元辦醫(yī)格局、多層次醫(yī)保體系等方面，將會發(fā)揮更大作為。

[1]新華網(wǎng).溫家寶主持召開國務院常務會議 研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作[DB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2012-02/22/c_111556543.htm, 2012-2-22.

[2]王虎峰.整合資源促進醫(yī)療服務的公平性[J].中國衛(wèi)生,2010年(1):17.

Rethinking About the Role of Basic Health Care Insurance for Healthcare Reform

Hufeng Wang (Health Reform and Development Center, RUC,Beijing,100872)

A clinical pathway is essential for patients.For which, the health care insurance has to play its role in promoting managing care and preventing disordered healthcare services.Regarding universal coverage for health care insurance, it would be unsustainable for the basic health care insurance to meet the needs of different population groups.Relevant policies to encourage high end population to join commercial insurance and establish a multi-layer medical security system are required in the long-run.

basic health care insurance, managed care, multi-layer medical security, health care reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.4

2012-4-1

王虎峰，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任，中國人民大學公共管理學院教授，主要研究方向：衛(wèi)生政策和管理，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。