硬膜外置管膠原酶滴注法治療重癥腰椎間盤突出癥的療效觀察

胡益民 張光前 楊利佳 朱雪飛

硬膜外置管膠原酶滴注法治療重癥腰椎間盤突出癥的療效觀察

胡益民①張光前①楊利佳①朱雪飛①

目的：探討硬膜外置管膠原酶滴注法治療重癥腰椎間盤突出癥的方法與療效。方法：分為兩組，硬膜外組42例，手術組97例進行療效對比觀察分析。結果：兩組在治愈率、總有效率方面比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論：本方法為懼怕開放手術的患者多了一種選擇，有較好的臨床療效，但還不能作為手術的替代辦法。

腰椎間盤突出癥； 髓核脫垂； 膠原酶溶盤術； 硬膜外穿刺

對于重癥腰椎間盤突出癥患者不愿意行開放手術者，從2009年開始本院用硬膜外置管膠原酶滴注法治療42例，取得了滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月-2011年8月本院共治療重癥腰椎間盤突出癥(指均有髓核脫垂者)178例，其中用硬膜外置管膠原酶滴注法治療42例(下稱硬膜外組)，同期選擇手術行髓核摘除術者97例(下稱手術組)，對其療效進行對照。硬膜外組42例中，男12例，女30例，年齡30~75歲，平均49.14歲。發病時間7 d~2年，平均0.68年，但復發或加重時間均小于3個月。其中一個間隙突出者28例，2個間隙突出者12例，三個間隙突出者2例。注射L2~3間隙1例，L4~5間隙25例，L5~S1間隙16例。左側隱窩33例，右側9例。2個或3個椎間盤突出者均取責任椎間盤穿刺置管注藥。手術組136例中符合診斷標準，為單純腰椎間盤突出癥者有97例，除發病時間稍長(平均3.17年)外，程度、年齡、突出間隙等情況與硬膜外組差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 硬膜外組 在CT或C臂X光機下操作，取俯臥位，腹下墊15 cm厚的軟枕，精確定位后標記進針點，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因4 ml浸潤麻醉進針處，根據事前計算的深度(皮膚至硬瞙外腔距離40~50 mm，皮膚至側隱窩距離50~70 mm)，使用硬膜外麻醉穿刺包于棘間隙穿針，達到預定深度且有落空感后，拔針芯，回抽無血無液，注入25 μg/ml的臭氧(O3，下同)8 ml+生理鹽水2 ml混合，有負壓感，有氣泡外冒，同時患者脹感向下肢痛區傳導，置硬瞙外導管，注入30%的碘海醇5~10 ml，證實管頭位于髓核脫出(垂)物表面，退出穿刺針，把留于皮膚外的置管繞行2~3圈，直徑3 ~5 cm，用4-0絲線對稱性地固定于皮膚，用敷貼覆蓋，體外部分管尾從健側繞至腰腹部前方，用寬膠帶固定，防止掛脫、折斷，全程密閉，保留5~7 d。注入2%利多卡因2~3 ml行麻醉試驗，計時，返回病房，20 min后檢查肢體有無脊麻反應與神經根麻痹現象，生命體征是否平穩，待一切正常后，先靜推地塞米松10 mg，把膠原酶(Collagense，遼寧味邦生物制藥有限公司)1200 U溶于2.5 ml生理鹽水中，接雙道微量注射泵(WZS-50F6，浙江史密斯醫學儀器有限公司)，設置：總量2.5 ml，速度1 ml/h，壓力限制H，先快速注射0.5 ml，觀察5 min無過敏及異常反應后，再把剩余2 ml控制在2 h內緩慢滴完。然后保持俯臥位6 h，絕對臥床3 d，體位盡可能采用俯臥、患側臥交替進行。每日上午從硬膜外留置管內注入25 μg/mlO310~20 ml，下午注入地塞米松2 mg + 維生素B120.5 mg，連續注入5~7 d，然后拔管。3 d后癥狀改善不明顯者，可重復注入膠原酶600~1200 U一次，并延長絕對臥床時間3 d[1]。

1.2.2 手術組 均行椎板小開窗髓核摘除術。術前腰部橫貼金屬條后拍攝腰椎X片，據病椎間隙在體表標記切口位置，切口控制在35~40 mm內；術中行L4~5DH者咬出患側L4椎板的下1/2,行L5~S1DH者咬出患側L5椎板的下1/3，盡可能地保留患側小關節突，視骨質增生、卡壓情況考慮是否行同側的神經根管擴大術；環形切開后縱韌帶，髓核鉗夾出髓核后，用雙氧水、生理鹽水行間盤內沖洗防止再發，再注入阿米卡星0.2~0.4 g預防感染[2]。

1.3 診斷標準 (1)影像學資料：兩組患者均經計算機斷層攝影掃描(CT)或核磁共振攝影(MRI)檢查，診斷證實患有腰椎間盤突出，并有髓核脫垂(髓核脫入椎管內，并上下超過終板面5 mm以上)；(2)臨床表現：①腿痛大于腰痛；②神經支配區的感覺減退；③直腿抬高小于正常的50%；④患腿加強試驗陽性或健腿抬高試驗陽性[2]。排除伴有非椎間盤源性的椎管或神經根管狹窄、或椎體滑脫癥、或椎體后緣離裂癥、或髓核鈣化粘連伴明顯的神經功能障礙者，還包括隨訪時間不滿3個月就中斷者共39例。根據上述診斷標準，確診為重癥腰椎間盤突出癥后進行治療。

1.4 Nakai分級療效評定標準 治愈：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；顯效：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有疼痛和下肢酸痛，休息后癥狀消失，恢復原工作；有效：癥狀和體征明顯改善，有輕度腰痛或下肢不適，只能從事輕體力勞動；無效：癥狀和體征無改善，不能從事正常工作和生活。總有效=治愈+顯效+有效。

1.5 統計學處理 數據應用SPSS 13.0軟件包進行數據處理，計數資料組間比較采用 字2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者經治療后均進行了隨訪，分別于出院1、3、6個月時進行隨訪，硬膜外組在6個月后用CT片復查治療效果21例，其中15例髓核突出影像消失，6例突出影像密度、形態上有改變。3例療效差者6個月后改行開放手術治療。手術組97例患者在術后6個月復查了CT片的有43例，其中34例腿疼消失，腰部有輕度不適患者，9例痛完全消失患者，43例脫出、脫垂的影像消失，神經根清楚，側隱窩寬廣，椎間盤形態上以膨突為主。

兩組治愈、顯效、有效及無效情況見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

3.1 本方法的優點 (1)充分利用了膠原酶對髓核溶解的特性(6 h起作用，42 h成乳狀)，使膠原酶的藥理作用發揮到了極致，既保證了有效的藥物濃度，又能在突出物表面持久地滲透，起到緩消漸溶之功效。(2)除具有微創的一切優點外，且還能一次穿刺可多次重復用藥，省時省力省費用，確保了療效，使術者在操作上十分主動靈活。(3)對于重癥腰椎間盤突出癥的治療，本方法為懼怕開放手術的患者多了一種選擇，但還不能作為手術的替代辦法，因為治愈率、總有效率均與手術有差別。

3.2 個別療效不佳原因分析 (1)下地負重過早，使盤內髓核又有一部分脫出；(2)對膠原酶不敏感；(3)指征把握不確切：如髓核有纖維化、粘連、鈣化，椎體后緣離裂 、軟骨板脫落，后縱韌帶、黃韌帶鈣化等；(4)置管管頭遠離突出物，使膠原酶無法發揮應有的作用；(5)膠原酶失去活性：①過期或近效期的產品，②保管不善而失效，③泵注時間設置過長，或微量泵報警未及時正確處置。

3.3 注意事項 (1)穿刺管端是否在突出物表面，直接關系到療效高低。解決辦法：操作全過程均在透視下進行，造影首次確認，管端須在硬膜外患側前間隙，術中穿刺用藥時要求脹感全覆蓋原放射痛區來再次驗證。(2)椎管內、針孔感染。解決辦法：使用一次性針具，術中嚴格無菌操作，術后加強置管護理，術前、術后各用一次抗菌藥。(3)置管折斷、氧化、脆裂、掛脫。解決辦法：穿刺過程不要折疊置管，如反復折疊者一定要予以更換，不可僥幸，注射三氧濃度不超過25 μg/ml，每次用藥后都要用鹽水沖洗管道，管道體外部分全包埋。(4)硬膜及神經根鞘膜破損、破裂，可致癱、致畸。解決辦法：穿刺過程在X線透視下小心進行，術前準確測量進針的部位、方向與深度，置管過程中若碰到阻力時，要防止因強行插入而導致擦傷神經根或置入血管，可采取囑病人深吸氣，利用硬瞙外腔負壓產生與呼吸運動的關系，隨著病人的吸氣動作將導管順利置入[3-4]；麻醉試驗疑則不用，首次推少量的膠原酶溶液若有反應則趕緊棄用；發現遲發反應，積極應對，如脊髓神經沖擊療法、腦脊液置換等盡可能減輕神經損害的程度。(5)微量泵報警須及時得到正確處置。常見報警原因：電源不足，藥物已泵完，空氣未排盡，延長管折疊、扭曲，通道阻塞(或阻力大過推力)，注射器與推動器銜接不嚴，泵柄未關等[5]。解決辦法：首先要求熟練地掌握微量泵的使用方法，選好注射器，調整好阻力設置、速率、總量等，其次，為了保持輸液管道的通暢，要加強巡視[6]。

[1] 柳順鎖，孟慶云，劉志雙，等.腰椎間盤突出癥健側旁正中入路硬膜外穿刺置管注射膠原酶的療效分析[J].中國康復醫學雜志，2003，18(11)：689-690.

[2] 劉樹合，劉逸群，施利加，等.椎間盤硬膜外置管注入膠原酶治療腰椎間盤突出癥[J].中華麻醉學雜志，1999，1(19)：57-58.

[3] 陳瓊輝.改變硬瞙腔壓力與對硬瞙外置管的影響[J].現代醫院，2010，9(10)：45-48.

[4] 徐俊峰.硬瞙外置管時深吸氣的臨床意義[J].海南醫學，2008，2(19)：53-55.

[5] 田蕊.微量泵的應用及護理[J].醫療裝備，2010，7(23):92-93.

[6] 趙娜.微量泵的應用及監測[J].醫療裝備，2009，6(15):60-62.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.054

①湖南省益陽市人民醫院 湖南 益陽 413001

胡益民

2012-04-11) (本文編輯：郎威)