雙胎輸血患兒的臨床觀察與護(hù)理

姜曉磊 王美英 孫合圣 張賽賽

雙胎輸血患兒的臨床觀察與護(hù)理

姜曉磊①王美英①孫合圣①張賽賽①

雙胎輸血綜合征(TTTSs)是單絨毛膜雙胎妊娠的一個(gè)合并癥，其圍產(chǎn)期死亡率高。近年來對TTTSs其臨床表現(xiàn)已有較多的認(rèn)識(shí)，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚。因此，對TTTSs患兒早認(rèn)識(shí)、早治療及正確的護(hù)理以提高其存活率、改善預(yù)后是極其必要的。

雙胎輸血綜合征； 圍產(chǎn)期； 護(hù)理

雙胎輸血綜合征是胎-胎輸血(twin-to-twin transfusion syndrome， TTTSs)，是單卵雙胎中的一個(gè)胎兒的血經(jīng)胎盤輸給另一個(gè)胎兒，失血的患兒多瘦小、蒼白、神志不清，生后數(shù)周多出現(xiàn)貧血癥狀；受血患兒較失血者大，并有紅細(xì)胞增多現(xiàn)象[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道，TTTSs患兒的臨床表現(xiàn)非常多樣，預(yù)防及治療的方法也很多，如口服鐵劑、輸血、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)等[3]，曾有專家建議將保存的1 U懸浮紅細(xì)胞分成數(shù)份，分離時(shí)無菌連接，專供失血的同一新生兒輸注，既避免浪費(fèi)，又減少暴露于供者的機(jī)會(huì)[4]；受血患兒嚴(yán)重者應(yīng)換血治療。本文對本院接收的4例急性TTTS患兒的臨床治療、護(hù)理及患兒出院后半年的狀況隨訪進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1(某某長子)35+4周因其母親妊高癥剖腹產(chǎn)，出生后全身及四肢皮膚暗紅，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，腹平軟，體重2.78 kg，RBC 6.42×1012/L，HGB 231 g/L，末梢血糖3.98 mmol/L；例2(某某次子)35+4周因其母親妊高癥剖腹產(chǎn)，生后呼吸急促，全身及四肢蒼白，雙肺呼吸音清，心率152次/min，律齊，腹平軟，體重2.66 kg，RBC 3.1×1012/L，HGB 79 g/L，末梢血糖1.05 mmol/L；例3(某某長女)36+6周順產(chǎn)，生后全身皮膚暗紅，四肢及口周青紫，雙肺呼吸音清，心率134次/min，律齊，腹平軟，體重2.86 kg，RBC 5.94×1012/L，HGB 219 g/L，末梢血糖4.55 mmol/L；例4(某某次女)36+6周順產(chǎn)，生后體溫不升，哭聲弱，全身及四肢皮膚蒼白，雙肺呼吸音粗，心率154次/min，律齊，腹平軟，體重2.75 kg，RBC 3.21×1012/L，HGB 97 g/L，末梢血糖2.37 mmol/L。

2 臨床觀察及護(hù)理

2.1 患兒生后治療與護(hù)理方案：⑴保溫：置暖箱保溫；⑵飲食護(hù)理：注意喂養(yǎng)，必要時(shí)行鼻飼；⑶皮膚護(hù)理：患兒及時(shí)給予臀部、臍帶皮膚護(hù)理；⑷補(bǔ)液：及時(shí)糾正低鈣、低血糖，并防感染，糾正酸中毒等；⑸輸血：例2、例4患兒給予輸入懸浮紅細(xì)胞治療(按每日15 ml/kg，10 滴/min)，連續(xù)治療2 d；⑹對癥治療：根據(jù)患兒經(jīng)皮測血氧飽和度指標(biāo)低于85%時(shí)給予吸氧，患兒黃疸高時(shí)給予退黃治療；⑺補(bǔ)鐵：例2與例4院外繼續(xù)補(bǔ)鐵治療3個(gè)月(按鐵元素每日2mg/kg)。

2.2 患兒出院時(shí)情況 例1治療5 d后RBC 5.78×1012/L，HGB 201 g/L；一般情況可，查體未見異常；例2治療5 d后RBC 3.45×1012/L，HGB 128 g/L；一般情況可，查體未見異常；例3治療8 d后RBC 5.42×1012/L，HGB 196 g/L；一般情況可，查體未見異常；例4治療8 d后RBC 3.57×1012/L，HGB 135 g/L；一般情況可，查體未見異常。

2.3 患兒預(yù)后 患兒出院后一般情況好，未見明顯并發(fā)癥，現(xiàn)對患兒隨訪情況如表1-4。

表1 4例患兒出院后2周時(shí)隨訪情況

表2 4例患兒出院后1個(gè)月時(shí)隨訪情況

表3 4例患兒出院后3個(gè)月時(shí)隨訪情況

表4 4例患兒出院后6個(gè)月時(shí)隨訪情況

3 討論

TTTs容易引發(fā)早產(chǎn)，占單絨毛膜雙胎妊娠的5%～38%，發(fā)病率高，圍生期死亡率達(dá)70%，凡系單卵雙胎，表現(xiàn)有皮膚“一紅一白”，兩者血紅蛋白相差50 g/L以上者，即提示本病[5]。TTTs分為急性和慢性兩種，急性TTTs為TTTs的特殊表現(xiàn)，可發(fā)生在妊娠早期，導(dǎo)致胎兒早期死亡。當(dāng)發(fā)生于妊娠稍晚期時(shí)，可導(dǎo)致一胎或雙胎死亡。

分娩時(shí)由于血壓差急劇變化造成一胎的血液向另一胎快速轉(zhuǎn)移，引起急性TTTs，急性TTTs兩胎間體重差異不大，血紅蛋白差別顯著，受血胎血容量急劇增加，水腫、羊水增多，兩患兒均可發(fā)生急性腦損傷。

對TTTs患兒輕者無需特殊處理，重者常危及生命，所以對患兒及時(shí)的治療、正確的護(hù)理示至關(guān)重要的。首先應(yīng)注意保暖、防治感染、糾正酸中毒、糾正低氧血癥、及時(shí)糾正低鈣、低血糖，輸血仍是對供血患兒治療的最主要途徑，根據(jù)患兒Hb濃度、體重、胎齡、日齡及臨床癥狀等因素決定是否輸血及輸血量[6]。按照每次(10～15) ml/kg計(jì)算輸血量，連續(xù)兩次輸懸浮紅細(xì)胞后患兒貧血及癥狀基本可得到糾正。受血兒常表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的高膽紅素血癥和核黃疸[7]，重癥患兒應(yīng)換血治療，換血量一般按(15～30) ml/kg計(jì)算，以改善微循環(huán)。TTTs的治療是臨床上的一大難題，未經(jīng)處理的TTTs預(yù)后不佳，因此，積極的治療與正確的護(hù)理是至關(guān)重要的。

發(fā)生TTTs的重要原因是雙胎胎盤間有共同的血管床，供血兒的動(dòng)脈血經(jīng)胎盤絨毛葉、臍靜脈流入受血兒為此病經(jīng)典的發(fā)病機(jī)制，但目前受到了各種新觀念的挑戰(zhàn)，還有待筆者進(jìn)一步的探討研究。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：600-602.

[2] 諸福堂，吳瑞萍，胡亞美.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1779-1781.

[3] Aher S， Malwatker K， Kadam S. Neonatal anemia[J].Semin Fetal Neonatal Med， 2008， 13(1): 239-247.

[4] Fabres J， Wehrli G， Marques M B， et al. Estimating blood needs for verylow-birth-weight infants[J].Transfusion， 2006， 44(1): 1915-1920.

[5] 馮先光，張永芹，王海.胎兒間輸血綜合征兩對[J].中級(jí)醫(yī)刊，1986，8(1):60-63.

[6] 張倩，馮星.早產(chǎn)兒貧血的常見癥狀及輸血治療[J].中國新生兒科雜志，2012，1(2)：120-121.

[7] Cunningham F G. Williams Obstetrics[M].New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division， 2005:38-43.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.035

①山東省濰坊昌邑市人民醫(yī)院 山東 昌邑 261300

孫合圣

2012-04-17)(本文編輯：郎威)