心臟再同步化治療慢性心力衰竭療效觀察

趙琳 蔡柳燕 李立鵬 陳素芹

心臟再同步化治療慢性心力衰竭療效觀察

趙琳①蔡柳燕①李立鵬①陳素芹①

目的：觀察心臟再同步化治療(CRT)慢性心力衰竭的臨床效果。方法：7例慢性心衰患者接受CRT治療，隨訪術(shù)后1、3、6個(gè)月的心功能級(jí)別、6 min步行距離、BNP及超聲各參數(shù)的變化，并與術(shù)前各指標(biāo)相比。結(jié)果：植入CRT后心功能級(jí)數(shù)、6 min步行距離及BNP在術(shù)后一個(gè)月即可顯現(xiàn)出來(lái)(P<0.01)。LVEF、LVEDD、QRS時(shí)相在術(shù)后3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)改善(P<0.05)，在6個(gè)月時(shí)這種改善更加明顯(P<0.01)。結(jié)論：在心功能III-IV級(jí)的慢性心衰患者中使用CRT可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，減輕臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。

心臟再同步化治療； 心力衰竭； 療效

慢性心力衰竭是各種心臟病的終末階段及主要死因，晚期心衰藥物治療效果不理想。近年來(lái)，心臟再同步化治療(CRT)在慢性心衰的非藥物治療中取得了令人鼓舞的結(jié)果[1]。本文通過(guò)7例CRT治療慢性心力衰竭術(shù)前、術(shù)后臨床指標(biāo)的比較，評(píng)價(jià)這一新興技術(shù)在慢性心衰患者中的療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月-2011年10月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院接受CRT/CRTD治療的慢性心力衰竭患者7例，其中男5例，女2例，平均年齡(69.57±5.26)歲，缺血性心肌病4例，擴(kuò)張性心肌病3例。入選患者均符合:LVEF≤35%；左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)>55 mm；竇性心律；QRS增寬(≥120 ms)；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)的癥狀性心力衰竭患者，以上患者均接受了充分的抗心衰治療。所有患者入院后常規(guī)行血液生化、心電圖、心臟彩超等檢查，記錄原始資料，包括心功能級(jí)數(shù)、6 min步行距離、QRS時(shí)相，LVEF、LVEDD及BNP，并在植入CRT后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，并將上述參數(shù)一一記錄。所有患者在接受CRT之前均經(jīng)過(guò)1年以上的充分心衰藥物治療。

1.2 起搏器植入方法 所有患者均選用起搏器型號(hào)為Medtronic 8042。在局麻下行左鎖骨下靜脈穿刺，通過(guò)冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)進(jìn)行逆行冠狀靜脈竇造影，了解冠狀靜脈竇及分支血管走形。經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室電極(為左心室側(cè)或后靜脈)，測(cè)試左心室起搏閾值，并記錄左心室電圖及體表心電圖。再用常規(guī)方法植入右心房、右心室電極，分別測(cè)試右心房、右心室及雙心室起搏閾值。退出冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)，固定電極導(dǎo)線，三根電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接且植入皮下囊袋內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) CRT治療后第7天在超聲心動(dòng)儀指導(dǎo)下調(diào)整起搏器參數(shù)，進(jìn)行房室及室間延遲優(yōu)化。分別在術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)CRT患者心功能、活動(dòng)耐力及室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性進(jìn)行評(píng)估，包括心功能分級(jí)、6 min步行距離、心電圖QRS時(shí)限、BNP、超聲心動(dòng)儀檢測(cè)參數(shù)LVEF、LVEDD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)估 隨訪期間患者心功能均有不同程度提高，心功能由術(shù)前III~IV級(jí)升至I~III級(jí)，6 min步行距離提高、BNP指標(biāo)明顯下降(P<0.01)，以上改善在術(shù)后一個(gè)月時(shí)即可顯現(xiàn)，說(shuō)明植入CRT后短期內(nèi)病人活動(dòng)耐力即可明顯增大，生活質(zhì)量提高。

2.2 心室協(xié)調(diào)性評(píng)估 心電圖及超聲心動(dòng)儀參數(shù)比較可見(jiàn)：術(shù)后1個(gè)月，QRS時(shí)限、LVEDD有所減少趨勢(shì)，但與起搏前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LVEF也有上升趨勢(shì)，但與起搏前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，QRS時(shí)限、LVEDD的下降及LVEF的提升與起搏前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而以上差異在術(shù)后6個(gè)月時(shí)更為明顯(P<0.01)，見(jiàn)表1。說(shuō)明CRT治療可改善慢性心衰患者左右心室收縮活動(dòng)的不同步并可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

表1 7例CRT治療前后觀察指標(biāo)參數(shù)比較

3 討論

慢性心力衰竭到目前仍舊是心臟病學(xué)亟待解決的難題之一，心電-機(jī)械失同步化在慢性心衰的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色。慢性心衰患者心肌發(fā)生重構(gòu)，正常心肌組織被纖維組織取代，甚至影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，心臟擴(kuò)大及電傳導(dǎo)阻滯，造成心臟正常泵功能運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，即心臟失同步化。心臟失同步化表現(xiàn)在房室失同步收縮及室間、室內(nèi)不同步收縮，使舒張期充盈時(shí)間減少、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少、LVEF及心排血量下降，以及室壁張力增加。有研究報(bào)道，在充血性心力衰竭的晚期，約有50%患者存在左束支傳導(dǎo)阻滯，造成心室間傳導(dǎo)延遲，而這種延遲越長(zhǎng)對(duì)患者的不良影響越大，由此形成惡性循環(huán)，加速疾病的進(jìn)程[2-3]。雖然CRT不能從根本上解除心衰的病因、增加心肌收縮力，但它可以通過(guò)雙心室起搏使心臟各部位心肌電機(jī)械活動(dòng)同步化，增加心臟做功效率，并通過(guò)抑制心臟的心室重構(gòu)，從而改善心功能，提高生存率[4]。

在本文中可觀察到在慢性心力衰竭患者中行CRT治療可使心臟電機(jī)械再同步，使患者短期內(nèi)臨床癥狀明顯減輕，活動(dòng)耐力逐漸提高，并隨著時(shí)間延長(zhǎng)，左室舒張末期內(nèi)徑逐漸減小，LVEF逐漸提高，得出CRT可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)改善預(yù)后。BNP是一種主要在心室肌分泌的一種神經(jīng)激素，其高低可直接反應(yīng)心室容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷的高低，不僅可以作為診斷、判斷慢性心衰療效的臨床指標(biāo)，甚至可作為一種心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此，可將BNP作為CRT治療慢性心衰的一種評(píng)價(jià)方法。在本文中可觀察到植入CRT后BNP較術(shù)前下降，即CRT可改善慢性心衰的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，改善預(yù)后。減少心源性死亡。但由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)行CRT后的長(zhǎng)期療效、預(yù)后、死亡率以及再住院率作出評(píng)價(jià)。在某些臨床觀察中發(fā)現(xiàn)20%~30%的CRT患者存在無(wú)應(yīng)答現(xiàn)象[5]，近年來(lái)隨著心臟電生理及起搏技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)術(shù)前明確心室機(jī)械不同步的程度及左室電極安放的位置是CRT的療效的重要因素。理論上最佳的左室電極起搏位置是心肌收縮最延遲的部位，有研究顯示，組織多普勒可以準(zhǔn)確地確定收縮最延遲的位置，并可以直觀地評(píng)價(jià)心室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性。組織多普勒成為輔助心電標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)病例選擇以及更好地達(dá)到心臟再同步化，減少CRT無(wú)應(yīng)答的良好技術(shù)[6]。還有學(xué)者嘗試通過(guò)左室內(nèi)膜刺激使心臟再同步化，也取得了一定療效[7]。

近期，CRT被逐漸應(yīng)用于一些心功能I~II級(jí)的輕微或無(wú)癥狀左心功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀減輕、左室功能提高及左室內(nèi)徑減少，推斷CRT可阻斷這類患者自然病程進(jìn)展，但仍需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步確認(rèn)。

目前，多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)CRT能夠改善慢性心衰患者心臟收縮的同步性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，還可降低住院率及死亡率。但每位患者的情況不盡相同，存在個(gè)體差異，這就要求臨床醫(yī)生掌握好CRT適應(yīng)證，對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行充分評(píng)估，優(yōu)化心臟再同步化治療慢性頑固性心衰的策略，如術(shù)前了解心室收縮不同化程度、左室電極的最佳位置及術(shù)后起搏參數(shù)的調(diào)整等。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.022

①河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 河南 洛陽(yáng) 471002

趙琳

2012-05-22) (本文編輯：連勝利)