玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效

楊海燕

玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效

楊海燕①

目的：觀察玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效及安全性。方法：對筆者所在醫院2008年5月-2010年7月確診為糖尿病性黃斑水腫的50例(50眼)患者，采用曲安奈德4 mg玻璃體內注射，1周后聯合黃斑部格柵樣光凝治療。對比觀察治療前和治療后1周、1個月及3個月最佳矯正視力及黃斑水腫的改善情況。結果：入選的50例(50眼)患者視力均有不同程度提高，術前視力(0.10±0.08)，術后1、3個月矯正視力分別為(0.22±0.15)和(0.29±0.17)，眼底熒光血管造影(FFA)及光學相干斷層掃描(OCT)顯示黃斑水腫明顯消退或減輕(P<0.01)。未見眼內感染、視網膜脫落、玻璃體出血等并發癥。結論：玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫可以安全有效地提高視力，減輕黃斑水腫。

黃斑水腫； 玻璃體內注射； 激光光凝； 曲安奈德

黃斑水腫是臨床上糖尿病性視網膜病變的頑固性并發癥之一，對患者的視力有著非常大的影響，是主要的致盲因素之一[1]。其發病機制及治療方法一直是近年來眼科醫生研究的重點和難點。激光光凝治療是糖尿病性黃斑水腫(deabetic macular edema，DME)的主要治療方法之一，在一定程度上可減輕黃斑水腫，有效保護和恢復視力[2]。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)是近年來臨床應用較多的一種長效的糖皮質激素，有明顯的抗炎作用，可減輕水腫[3]。筆者所在醫院自2008年5月-2010年7月確診糖尿病性黃斑水腫50例(50眼)，采用玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取50例(50眼)2008年5月-2010年7月筆者所在醫院眼科確診糖尿病性黃斑水腫患者，其中男27例(27眼)，女23例(23眼)，年齡41~70歲，平均(52.5±3.8)歲，治療前平均視力(0.10±0.08)，OCT示黃斑平均厚度為(751±138)um。合并糖尿病史10~25年，眼底病變均在Ⅱ期以上。

1.2 入選標準 (1)糖尿病性視網膜病變Ⅱ~Ⅳ期。(2)黃斑中心凹500 μm范圍內視網膜增厚，視網膜增厚面積>1500 μm。(3)光學相干斷層掃描(OCT)示黃斑厚度>350 μm。(4)FFA顯示黃斑區明顯水腫。(5)排除白內障、青光眼以及其他明顯眼底病患者。(6)餐前血糖≤10 mmol/L。所有病例均無曲安奈德使用禁忌。

1.3 治療方法 入院后完善全身檢查，術前準備完善后常規進行眼科手術消毒鋪巾?；颊呷∑脚P位，打開眼瞼，采用丁卡因表面麻醉，用慶大霉素氯化鈉溶液反復沖洗結膜囊，用1 ml注射器抽取眼用曲安奈德4 mg/0.1 ml，于患眼顳上方角膜緣后4.0 mm處垂直進針，緩慢地將TA推注到玻璃體腔內。在前房穿刺過程中放出少量房水，適當降低眼壓，包扎患眼。術后囑患者保持坐位，避免藥物在黃斑水腫區過度沉積。術后1周行黃斑部格柵樣光凝治療。密切觀察術后患者臨床療效及不良反應。術后進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底熒光血管造影(FFA)及光學相干斷層掃描(OCT)等檢查，平均隨訪時間為1年以上。

1.4 統計學處理 采用SPSS l3.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以(±s)表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪1年以上，入選的50例(50眼)病例視力均有不同程度提高，術前視力(0.10±0.08)，術后1、3個月矯正視力分別為(0.22±0.15)和(0.29±0.17)，用藥后1個月時OCT檢查黃斑中心凹平均厚度為(214±45)um；用藥后3個月時其厚度為(202±24)um，均較治療前明顯下降，黃斑水腫明顯減輕或消退，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.01)。治療后暫時性眼壓輕度升高4眼，經局部藥物保守治療后2個月內均恢復正常。治療后并發白內障2眼，采取超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后治愈。所有患者均未出現明顯眼內感染、視網膜脫落、玻璃體出血等并發癥。治療前和治療后1、3個月矯正視力及黃斑中心凹平均厚度變化情況見表1。

表1 治療前后矯正視力及黃斑中心凹平均厚度變化(±s)

表1 治療前后矯正視力及黃斑中心凹平均厚度變化(±s)

指標 治療前 治療后1個月 治療后3個月矯正視力 0.10±0.08 0.22±0.15 0.29±0.17黃斑中心凹平均厚度(μm) 751±138 214±45 202±24

3 討論

黃斑水腫是引起糖尿病患者視力下降的主要原因之一，嚴重時常?？梢詫е率?，其病理變化是一個涉及多種因素的復雜過程，其發生主要是高血糖、高血壓、長期胰島素應用、高糖化血紅蛋白及蛋白尿等因素造成血視網膜屏障的破壞，進而引起前列腺素、血管內皮生長因子等一些內源性細胞因子的釋放[4]。近年來，尋找一種有效的治療方法一直是眼科醫生探究的重點。

目前尚缺乏有效的藥物來預防和控制視網膜黃斑病變的發展進程。曲安奈德(TA)作為一種長效糖皮質激素，近年來在臨床上應用較多，其治療黃斑水腫的主要機制是[5]：與受體結合后抑制細胞膜上的花生四烯酸分解，進而減少白三烯、前列腺素等炎癥細胞因子的產生與釋放，導致毛細血管通透性降低；TA可以明顯抑制巨噬細胞、淋巴細胞等向炎癥水腫組織遷移，同時可以穩定溶酶體膜，阻斷補體參與炎癥反應的途徑，具有明顯的抗炎作用；通過影響血管內皮細胞生長因子(VEGF)水平，降低血管通透性，增加血視網膜屏障的穩定性[6]。研究表明，TA藥理效應可持續較長時間，TA混懸液在玻璃體內的半衰期為18 d，在玻璃體內注射用藥后3個月于房水中仍可以檢測出TA。TA可以引起眼壓升高、白內障、前房出血、角膜水腫、眼內炎等并發癥，其中眼壓升高是常見的并發癥[7]，文獻報道其發生率可達48%左右，發病時大多數沒有明顯自覺癥狀，角膜無明顯水腫，但是有導致視神經萎縮甚至永久性失明的風險。但TA引起眼壓升高的機制尚不明確，有報道稱可能與靶基因有關[8]，因此在臨床應用TA的過程中需要密切關注眼內壓的變化，及時處理。

激光光凝被認為是目前治療黃斑水腫最有效的一種方法，常見的光凝方式有：局灶性、格柵樣和改良的格柵樣光凝。格柵樣光凝主要應用于彌漫性黃斑水腫的視網膜。光凝治療糖尿病視網膜病變的機制主要有：(1)通過激光光凝干擾視網膜的病變區域新生血管生長因子的產生。(2)光凝療法可以局部破壞眼球屏障，使藥物及營養物質更容易彌散入視網膜內，改善視網膜的營養，增強病變修復能力。(3)經過光凝治療可以使耗氧量低的膠原組織取代病變區耗氧量高的視網膜光感受器，進而減少了正常區域視網膜的滲漏[9]。但是單一的激光治療雖然可以在一定程度上減輕水腫，但對于大多數水腫嚴重或伴有視網膜明顯增生的水腫，經常會引起短暫的視力下降和視網膜厚度增加[10]，臨床上治療效果較差。所以對于病情嚴重的糖尿病性黃斑水腫，單一激光光凝治療風險較大，需要考慮聯合治療的方法。

在積極控制血糖水平治療糖尿病的基礎上，將玻璃體腔注射TA及黃斑部格柵樣光凝聯合應用，首先通過玻璃體腔注射TA，在短期內明顯減輕黃斑水腫的程度，然后行激光治療，降低其帶來的損傷，有利于遠期黃斑水腫的減輕及視功能的恢復。本組50例(50眼)視力均有不同程度提高，黃斑水腫明顯減輕或消退，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.01)。治療后暫時性眼壓輕度升高4眼，經局部藥物保守治療后2個月內均恢復正常。治療后并發白內障2眼，采取超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后治愈。所有患者均未出現明顯眼內感染、視網膜脫落、玻璃體出血等并發癥，取得了良好的治療效果。

總之，玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫可以安全有效地提高視力，減輕黃斑水腫，但仍需要長期隨訪和大樣本的觀察。

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The Clinical Outcome of Intravitreal Triamcinolone Acetonide and Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema

/YANG Haiyan.

Objective:To observe the clinical efficacy and safety of intravitreal triamcinolone acetonide and laser photocoagulation for diabetic macular edema.Method:50 cases(50 eyes)of diabetic macular edema in our hospital from May 2008 to July 2010 were subjected to laser photocoagulation one week after 1 ml IVTA.To observe the corrected visual acuity and macular edema improved before and after treatment 1 week，1 month and 3 months. Result:Visions of patients were improved greatly after treatment：The corrected visual acuity were(0.22±0.15) and(0.29±0.17)after 1 month，3 months. Comparing that，preoperative visual acuity was(0.10±0.08).The FFA and OCT display that the vision and the macular thickness were significantly better(P<0.01).Conclusion:The vitreous injection associated with laser photocoagulation for diabetic macular edema is more effective，and decrease the macular edema in shortterm.

Macular edema; Intravitreal injection; Laser photocoagulation; Triamcinolone acetonide

The Third People’s Hospital of Zhoukou，Zhoukou 466001，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):032-033

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.017

①河南省周口市第三人民醫院 河南 周口 466001

楊海燕

2012-05-14) (本文編輯：李靜)