統籌城鄉居民醫保政策設計及建議

程銳娟 楊淑麗

（寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001）

統籌城鄉居民醫保政策設計及建議

程銳娟 楊淑麗

（寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001）

寧夏是全國率先推進統籌城鄉醫保制度建設的省級地區之一。自治區黨委政府的高度重視，科學的政策設計和穩健的實施步驟，使整合后的城鄉居民醫保制度凸顯公平性、可及性和可持續性。目前，全區城鄉居民參保人數達到458.8萬人，參保率為97.2%，城鄉居民基本醫療保險住院政策范圍內報銷比例達到70%，較制度整合前均有較大幅度提高，受到廣大群眾的普遍擁護。但中央部門管理分離給地方一體化管理帶來諸多麻煩，亟待加強頂層設計。

城鄉居民醫療保險；政策；建議

在深化醫改和深入實施西部大開發戰略決策的進程中，寧夏抓住機遇，適時推進基本醫療保險城鄉統籌。2010年10月，自治區人民政府發布《寧夏回族自治區統籌城鄉居民基本醫療保險的意見》》（寧政發[2010]147號），這標志著寧夏醫療保障體系建設開始邁向制度城鄉一體、管理城鄉統一、人人公平享有的新階段。

1 統籌城鄉醫保制度的必要性和可行性

推進城鄉醫保一體化建設,是制度內在機理的要求,是醫保事業發展到一定階段的產物。寧夏基本醫療保險制度建設發展較快，早在2008年就在全區范圍實現了職工醫保、新農合、城鎮居民醫保制度全覆蓋，三項制度的覆蓋率均達到90%以上。實現了醫療保險從無到有的城鄉百姓，無不盼望從有到好。這里所說的“好”，其內涵不僅是指對保障水平的期待，也有對服務效率和質量的要求，但最本質、最核心的是盼望城鄉間、制度間、人群間的公平享有。

新農合和城鎮居民醫保制度的分設、分建、分別管理和分頭經辦，使城鄉居民只能根據所屬戶籍被動地加入相應的保障制度，強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會差距。這不僅與城鎮化的發展趨勢不相協調，而且老百姓感覺既不方便，更不公平。特別是隨著城鎮化的快速推進，城鄉流動人員醫療保險關系難以轉移接續，阻礙了人力資源的合理流動，還造成重復參保或斷保、漏保并存的現象，既加重了財政負擔，也極不利于維護城鄉百姓的社會保障合法權益和制度的可持續發展。

自治區黨委、政府審時度勢，于2010年將新農合職能整體劃轉到人力資源社會保障部門統一管理，實現了城鄉居民基本醫療保險管理體制的統一，為推進統籌城鄉居民醫保制度建設奠定了基礎。之所以先抓城鎮居民醫保和新農合的并軌，是因為這兩項制度在基本原則、保障要求、政府補助標準、經辦方式等方面基本一致，具備整合的基礎。目前，各縣級新農合職能、人員編制整體并入同級醫保中心；市轄區新農合經辦機構更名為“社會保險經辦服務中心”，具體承擔城鄉居民養老和醫療保險參保、登記和繳費等具體業務。

2 統籌城鄉居民醫保制度的具體政策設計

2.1 繳費檔次及籌資標準注重兩項制度平穩銜接

在參保繳費上，打破城鄉戶籍界限，不按身份參保，實行有彈性、能選擇的政策。在籌資標準上，通過“一制三檔”的路徑，滿足城鄉居民不同層次的醫療需求和經濟承受能力，同時與城鎮居民醫保、新農合現有政策平穩銜接，確定了三個繳費檔次標準：一檔340元、二檔470元、三檔600元。其中：財政補助標準統一為300元。個人繳費一檔為40元，與新農合現行繳費水平持平，相當于2009年農民人均純收入的0.74%，不會增加農村居民的繳費負擔。二檔170元，略低于城居醫保現行繳費水平，相當于2009年城鎮居民人均可支配收入的1.14%，居民能夠承受。三檔300元，相當于城鎮居民2009年人均可支配收入的2%，主要是為重病患者及經濟條件較好的家庭設計。

為了體現城鄉公平，規定城鎮成年參保居民按二、三檔繳費，其目的在于避免城鎮居民選擇較低的繳費標準，依然享受城市較好的醫療資源就醫，而醫療成本不會下降的現象，保證城鎮居民原有的待遇不降低和基金收入的穩定；參保農民可選擇一、二、三檔繳費；為預防患病才選擇高檔繳費標準享受高待遇的行為，規定家庭中的成年人選擇同一檔次參保繳費。

2.2 政府補（資）助標準體現對城鄉特困人員的公平性

統一財政補助標準。在財政普惠補助方面，將自治區財政對川區市縣城鎮居民的補助標準與對農村居民的補助標準拉平，減輕了市縣財政負擔；在對特困人員參保繳費補助方面，將自治區及市縣財政對農村成年和未成年特困人員每人每年的參保繳費補助標準與對城鎮特困人員的補助標準拉平，提高了農村特困人員待遇水平。

統一民政資助標準。對按照一、二檔參保繳費的城鄉低保對象、家庭經濟困難的在校大學生、農村五保對象、二級以上重度殘疾人員、享受民政高齡老人津貼人員、重點優撫對象的民政資助標準全部拉平；對選擇三檔參保繳費的城鄉特困人員不予資助。

2.3 保障范圍和待遇水平注重政策創新和新舊制度平穩過渡

2.3.1 住院待遇標準與原制度相當。按照繳費義務與權利相對等、平穩過渡和充分向基層醫療機構傾斜的原則，在住院待遇上，按照不同繳費檔次分別設定不同的報銷比例。一檔的住院待遇標準與新農合現有水平相當，二檔的住院待遇標準與城居醫保待遇水平相當，三檔的住院待遇標準高于一、二檔，但低于職工醫保待遇。住院年度最高支付限額按一、二、三檔繳費分別為5萬元、10萬元、14萬元。為解決重病患者大額醫療費負擔，規定基本醫療保險基金支付5萬元以上，符合規定的住院費用可按70%報銷。

2.3.2 門診大病保障政策全區統一。建立了城鄉居民醫保門診大病統籌制度，全區首批公布了13個病種，要求各地可以增加病種，不能減少病種。門診大病起付標準、報銷比例、最高支付限額實行全區統一，即門診大病起付標準為300元,起付標準以上醫療保險政策范圍內的醫療費用，按照繳費檔次，設置40%-55%不同的基金報銷比例，年度最高支付限額不高于1.5萬元。

2.3.3 開展城鄉居民醫保普通門診統籌。普通門診統籌主要用于支付在基層醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的費用。從參保居民籌資標準中每人每年拿出40元，不設起付線，在基層醫療機構就醫的門診醫療費用報銷比例為50%-60%，年度最高支付限額為260元。實行“總額預付、超支自付、結余留用”的結算辦法，定點醫療機構門診總費用年度增長幅度原則上不超過5%。建立醫療費用風險共擔機制，調動基層定點醫療機構和醫生主動參與管理的積極性，控制醫療費用不合理增長。同時，取消城鎮居民醫療保險個人賬戶。

2.3.4 統一“三個目錄”管理。城鄉居民醫療保險統一執行城鎮職工基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施及耗材目錄，實現了與城鎮職工醫保資源共享，可選擇的定點醫院更多，大幅增加了農村居民用藥品種。

2.3.5 統一未成年人繳費標準。原城鎮居民醫保未成年人和成年人實行分別費率，但未成年人享受成年人同等待遇，整合制度中將農村和城鎮未成年人繳費與待遇標準保持一致，明確城鄉未成年人及大中專學生按一檔標準繳費，享受二檔醫療保險待遇，大幅提高了農村未成年人醫保待遇。

2.3.6 推進社會保障“一卡通”。組織研發全區統一的城鄉居民醫療保險信息系統，搭建城鄉統一的醫療保險信息管理平臺，統籌城鄉居民醫保軟件已上線運行，2011年已發卡150萬張，2012年持卡人數將達到 450萬張，2013年實現全覆蓋。

目前，全區城鄉居民參保人數達到458.8萬人，參保率為97.2%，有10.2萬多名農村居民選擇了二、三檔繳費，城鄉居民基本醫療保險住院政策范圍內報銷比例達到70%，較整合前原制度均有較大幅度提高，參保居民從改革中得到的實惠明顯增加，受到廣大群眾的普遍歡迎和擁護。

3.實施中存在的問題和建議

3.1 中央部門管理分離給地方一體化管理帶來諸多麻煩

由于城鎮居民醫保和新農合兩項制度管理職能仍分屬人力資源社會保障部和衛生部，各級醫療保險經辦機構統計和財務報表仍然要對原有城鎮居民、新農合參保和基金使用情況進行分別統計，分別核算中央補助資金，分別報送相關部委，增加了各級經辦機構的工作量。建議加強國家頂層設計，按照社會保險法要求，將基本醫療保險實行統一歸口管理。

3.2 基層醫療機構服務能力弱

引導參保人員到基層就醫面臨諸多實際困難，最主要的是缺乏群眾信任的醫務人員，基本藥物品種少，再加上籌資標準低，基金規模小，提高醫療保險保障水平空間有限。推進城鄉醫保制度并軌，特別是建立城鄉居民醫保門診統籌制度，亟待提高基層醫療機構服務能力，擴大二級及基層醫療機構藥品目錄中治療門診慢性病的藥品品規，引導群眾就醫下沉，降低門診大病患者醫療費用負擔，提高醫保基金使用效率。

3.3 基層經辦能力亟待加強

目前，基層醫保經辦人員配置及專業結構不合理，隨著參保人數倍增,人均管理服務對象達到近1.5萬人,服務范圍從城市擴大到村衛生室。對定點醫療機構服務監管力量不足，成為制約醫療保險可持續發展的瓶頸。建議按照醫療保險經辦機構承擔的工作任務配備相應人員和給予經費保障。

[1]王東進.中國醫療保障制度建設歷史跨越[M].北京:化學工業出版社,2011:1.

[2]周壽祺,陳紅霞,等.城鄉醫保一體化步驟及政策建議[J].中國醫療保險,2012,40(1):23-24.

Policy Design and Proposal for Integrating Medical Insurance for Urban and Rural Residents

Ruijuan Cheng, Shuli Yang (Department of Human Resource and Social Security of Ningxia Province, Yinchuan, 750001)

Ningxia is one of the provincial-level regions firstly promoting the system construction of integrating urban and rural medical insurance. The integrating system highlights fairness, accessibility and sustainability because of Ningxia CPC committee & government’s much attention, scientific policy design and soundly implementation steps etc. At present, the number of urban and rural residents participating medical insurance has reached 4.588 million, and accordingly insurance rate is 97.2%. Meanwhile, the rate of reimbursement permitted by medical insurance hospitalization policy has reached 70%. The rates of integrating system are much higher than before, the integrating system has been universally accepted by the masses. But the separation management of central sectors has brought about a lot of problems to the local integration management,so strengthening top-level design and centralized management from top to bottom is urgently needed.

medical insurance for urban and rural residents, policy, proposal

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.6

2012-3-2

程銳娟，寧夏人力資源社會保障廳副廳長，主要負責社會保險、信息化建設工作。