微創閉合撬撥復位鋼針內固定術治療跟骨骨折26例臨床觀察臨床研究

艾尼瓦爾·艾力

新疆烏魯木齊市中醫醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830000

微創閉合撬撥復位鋼針內固定術治療跟骨骨折26例臨床觀察臨床研究

艾尼瓦爾·艾力

新疆烏魯木齊市中醫醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830000

目的:觀察采用閉合撬撥復位鋼針內固定術治療跟骨關節內骨折的療效。方法:自2008年5月～2011年5月，26例28足跟骨關節內骨折行閉合鋼針撬撥復位內固定治療，其SanderⅡ型20足，Ⅲ型8足。采用美國足踝矯形協會的足踝評分 (AOFAS)標準進行功能評估。結果:26例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.5個月。骨折愈合時間3～6個月，平均4.5個月。所有患者于術后4～6個月均下地行走，平均下地時間4.8個月。AOFAS評分優14足，良10足，可4足，優良率85.7%。結論:微創閉合撬撥復位鋼針內固定術治療跟骨骨折操作簡單，可行性好，創傷較小，術后軟組織風險低，不失為治療該病的一種較好方法。

跟骨關節內骨折;鋼針;內固定

跟骨骨折是一種較為常見的骨折，多由高處墜落傷所致，因暴力較大，常波及距下關節，Bohler角改變［1］。目前治療方法較多，治療效果不一。自2008年5月至2011年5月，作者運用微創閉合撬撥復位鋼針固定術治療跟骨骨折26例28足，臨床療效滿意。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例28足，男性17例，女性9例;年齡22～54歲，平均36歲;左側12足，右側16足，均為閉合性損傷。其中合并胸腰椎骨折3例，脛腓骨骨折3例。術前均攝跟骨X線片及做CT檢查。X線片示跟骨骨折，骨折線波及距下關節，Bohler角－10°～25°，跟骨橫徑增寬。CT示:跟骨體增寬，其中舌型骨折6足，壓縮性骨折22足。骨折后至就診時間:0.5h至5d。按骨折Sanders分型:Ⅱ型20足，Ⅲ型8足。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 術前抬高患肢，靜滴甘露醇或七葉皂甙鈉消腫，待足跟部腫脹消退，局部皮膚出現皺褶后考慮手術。手術時間選擇在傷后5～14d，平均7d。治療時采用聯合麻醉，合并胸腰椎骨折者采用全身麻醉。合并脛腓骨骨折的3例患者先行手術固定脛腓骨骨折。術中患者俯臥位，傷足稍探出手術床以利于手法操作及攝片，足跖屈位，在C型臂X線機引導下，于跟骨結節稍外側緣用4.5鋼針向前下方略外側進針。透視下見針進入距下關節面下方跟骨塌陷骨塊處時，將鋼針用力向下撬撥，并使足盡量跖屈，將塌陷的骨塊撬撥復位，盡可能恢復關節面平整，并使Bohler角恢復至30左右。自跟骨后下方向距骨 (即內踝方向)經皮鉆入3mm鋼針2枚，直至距骨內，以固定塌陷的骨塊。拔出撬撥的鋼針，另取1支3mm鋼針自同一進針點進入骨塊前方，直至骰骨 (圖1，2)。剪去多余的鋼針，保留2mm針尾于皮膚外，無菌敷料覆蓋。術畢足跖屈位管型石膏固定，針孔勤換藥。

1.2.2 術后處理 術后抬高患肢以利于消腫，并常規預防性應用抗生素3d以防感染，同時囑行足趾主、被動活動，術后拍跟骨側位及軸位X線片。4～6周后復查X線片，證明復位、愈合良好，即拆除石膏，拔除鋼針，開始行不負重功能鍛煉。根據患者術前骨折Sanders分型和術后X線片復查情況決定術后下地時間。一般在術后12周左右可考慮下地，由早期扶單拐部分負重行走逐漸過渡至棄拐行走。

1.3 判斷標準 術后行X線片、CT檢查，觀察關節面、Bohler角、感染情況。隨訪時間1年。根據美國足踝矯形協會的足踝評分標準 (AOFAS)［2］:90～100為優，80～89為良，70～79為可，＜69為差。

2 結果

本組26例20足術后X線片、CT檢查示關節面塌陷復位滿意，Bohler角25～30，平均27.6，跟骨體增寬畸形均得以糾正。固定效果好，無針退出。針道感染2例，考慮系鋼針壓迫、局部皮膚壞死脂肪液化所致，加強局部換藥，4～6周拔鋼針后均自行愈合。所有患者均在術后4～6周達到臨床愈合，10～12周達到骨性愈合。26例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.5個月。骨折愈合時間3～6個月，平均4.5個月。所有患者于術后4～6個月均下地行走，平均下地時間4.8個月。AOFAS評分結果優14足，良10足，可4足，優良率85.7%。

3 討論

3.1 鋼針撬撥復位的可行性 跟骨是足部最大的附骨，在人體負重和行走中起重要作用，跟骨骨折往往是高處墜落、著地時體重集中于足后跟而損傷，波及關節面的跟骨骨折由于跟骨橋塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影響下肢負重力線，其關節面不平整容易繼發創傷性關節炎和跟墊炎等。由于跟骨周圍韌帶較多，且骨膜較厚，骨折后通常形成載距突骨塊，外側骨塊，體部骨塊，前結節骨塊的內、外側5大骨折塊，治療的關鍵在于恢復塌陷的后關節面和矯正跟骨體的寬度［3］。因此，我們用鋼針撬撥糾正后關節面即外側骨塊的移位，再通過手法擠壓足跟兩側糾正跟骨體的增寬畸形，達到一個較為滿意的復位，然后采用多根不平行的鋼針固定，即可在跟骨松質骨內形成不規則的三角形支撐結構以維持跟骨軸向的長度，跟骨自身較厚的骨膜及周圍眾多的韌帶可維持跟骨體的寬度，術畢再輔以石膏外固定，多數患者最終可以維持跟骨良好的外形輪廓及關節面的平整。本組平均隨訪14.5個月，AOFAS評分結果優14足，良10足，可4足，優良率85.7%。由于是間接復位，我們的經驗是盡可能在傷后1周內手術，1周以后由于血腫機化嵌入骨折線，復位難度明顯增加。本組中術后針道感染2例，考慮系鋼針壓迫、局部皮膚壞死脂肪液化所致，加強局部換藥，4～6周拔鋼針后均自行愈合。

3.2 鋼針撬撥復位的優缺點 跟骨骨折屬于關節內骨折，傳統的手法復位后石膏外固定治療跟骨骨折，大多不能有效恢復跟骨關節面塌陷及Bohler角，最終將導致跟腱松弛及提踵困難［4］。因此，目前對于SandersⅡ型以上骨折均建議采用手術治療。手術方法主要有切開復位鋼板內固定和閉合撬撥復位斯氏針內固定兩種。切開復位鋼板內固定術，因跟骨局部皮膚血運較差，故手術對局部的軟組織要求較高，否則術后極易造成皮膚壞死及感染，且費用昂貴，不少患者不易接受［5］。撬撥復位是利用杠桿原理，通過撬撥使塌陷的骨折塊復位，再采用手法擠壓足跟兩側糾正跟骨體的增寬畸形，最后輔以石膏外固定，能有效克服跟腱的攣縮，維持跟骨的復位，費用明顯下降，且療效與跟骨鋼板內固定治療者無明顯差異。但是，撬撥復位鋼針內固定術需固定距下關節和跟骰關節，且術畢需輔以石膏外固定，6周后才能拔除，故較晚才能進行關節活動［6］。且對于多數Sanders分型Ⅳ型患者本手術方法較難適用。撬撥中應注意事項:①在撬撥前需作搖擺和牽引以松動嵌插的骨折塊。②不可一味依靠撬撥針作用，整個過程需結合按壓、叩擠等手法。③準確掌握進針深度和角度，有條件的應用X線監視。術前必須有跟骨側位及軸位X線片，以備與健側對照。④選擇恰當的治療時機，避開腫脹高峰期，減少感染機會。⑤鋼針復位骨塊后應一起固定在石膏中。⑥跟骨骨折為一關節內的骨折，應加強早期功能鍛煉。

綜上所述，閉合撬撥鋼針固定治療跟骨骨折操作簡單，可行性好，創傷較小，術后軟組織風險低，且總體療效較滿意，骨折愈合后無需二次手術取內固定，不失為治療跟骨骨折的一種較好方法。

［1］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社.2003.1143.

［2］胥少汀.實用骨科學［M］北京:人民軍醫出版社，2005.806.

［3］王錦程，吳小輝.經皮撬撥復位穿針內固定治療跟骨骨折35例［J］.實用中西醫結合臨床，2011，11(1):58－59.

［4］奪宗利，張榀華.經皮X線機下撬撥多根克氏針內固定治療跟骨骨折［J］.實用醫藥雜志，2008，25(5):927.

［5］王德華.鋼針撬撥復位固定治療跟骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2011，14(3):356－367.

［6］李永山，徐志英，顧夢臻，等.切開復位內固定治療移位的跟骨關節內骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，12(6):635－637.

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1007－8517(2012)21－0019－02

2012.08.19)