新型農村合作醫療基金公平性與效率性研究

劉 波

(東北財經大學 金融學院，遼寧 大連 116025)

我國的新型農村合作醫療制度是新時代下解決廣大農村人口醫療保障問題的有效手段，但其在運用于各地實踐時存在許多問題。在基金籌集方面，人均籌資額的提高主要體現在2008年以后，而之前的基金規模擴張主要源于覆蓋面的膨脹。在基金補償方面，總體受益面及受益水平雖有提升，但仍然十分有限。農民“看病難，看病貴”、“因病致貧、返貧”以及廣泛存在的地區間差距等問題仍未得到根本解決。一些學者從公平性和效率性的角度對新農合進行了分析。在新農合制度的公平性方面，申曙光等采用基尼系數、集中指數和卡瓦尼指數測算和分析了廣東省新農合制度的籌資與受益的公平性，發現參合農民的個人籌資存在較大不公平性，門診補償的公平性優于住院補償，政府的籌資有利于增進新農合的籌資和收益公平。他們認為，調整籌資結構、重設補償標準和改善財政補貼模式都將顯著改善新農合的制度公平性[1]。陳嫣等利用洛倫茲曲線和基尼系數分析了河南省新農合試點縣農民收入公平性的變化，評價新農合籌資、補償以及醫療費用負擔對農民收入公平性的影響，發現新農合籌資后農民收入公平性有所下降，但下降幅度較小[2]。合作醫療補償對在鄉級醫療機構就診的人群影響最大，由于在鄉級醫療機構就診的人群比例最大、補償比例最高，這也正體現了合作醫療“廣覆蓋”的特點。醫療費用對農民收入公平性有較大負面影響，尤其是住院費用。新農合對住院人群的收入公平性改善較小，說明補償金額不足或者補償方式不當。李曉燕利用黑龍江省兩個縣2007年的調查數據，借助差別指數、集中指數和衛生籌資公平性指數對新農合公平性進行研究，發現:(1)在健康公平性和衛生服務利用公平性方面，參合組居民優于未參合組。(2)在籌資公平性方面，未參合組居民優于參合組居民。(3)新農合制度對農民衛生服務利用公平性的影響不大。(4)新農合籌資公平性較低[3]。籌資的水平公平和“低保費，高共付率”的制度內缺陷導致新農合基金向高收入人群流動。在新農合的效率性方面，顧海和陶麗寧認為，“補大”模式關鍵是為了提高農民的大病抗風險能力，表現為一種效率;而“補大+補小”模式中之所以要強調“補小”，是為了擴大社會受益面，表現為一種社會的公平。“提高農民的大病抗風險能力”與“擴大社會受益面”的關系是矛盾的、對立的。但從大的趨勢來講，兩者又可以是一致的。在公平與效率之間，既不能只強調效率忽視了公平，也不能因為公平而不要效率。應該尋求一個公平與效率的最佳契合點，實現效率，促進公平。他們認為要從幾個方面著手:對新型農村合作醫療合理定位;靈活地制定各地各階段的新農合計劃;逐步統一地區間的政策差異;建立相應的大病醫療救助制度;加強對定點醫療機構的監管，減少農民醫療費用及醫藥費用的實際負擔[4]。曹莉使用隨機前沿函數模型分析我國31個省的新農合基金運行效率，發現2006年31個省的新農合基金總體效率良好，但中部地區效率偏低[5]。

一、公平性與效率性評價方法

1.泰爾指數法

泰爾指數法從信息量與熵的概念出發考察不公平性(差異性)，可分解性是其突出特點。它通過分組，將總體差異性分解為各組之間的差異性和各組內部的差異性。假設將遼寧總人口劃分為G組，第g組的人口和收入分別為Ng和Yg，第g組中的第p市的收入為Ygp，根據Concei??o等的論述[6]，泰爾指數計算公式及其分解變形為:

2.數據包絡分析

數據包絡分析是使用數學規劃模型評價決策單位相對有效性的決策方法。本文選擇規模報酬可變的B2C模型[7]。對于截面數據的數據包絡分析，技術效率可以分解為純技術效率和規模效率兩部分，就新農合而言，純技術效率可以理解為新農合基金符合總體要求并使之發揮最大經濟和社會效益的程度，規模效率可以理解為通過優化配置對產出單元發生作用的程度。

運用截面數據進行數據包絡分析缺點是每兩組截面數據之間的比較性較差，為了彌補這一缺陷，常用Malmquist DEA模型來進行面板數據的包絡分析。Fare等確立了描述生產率變化指數以考察兩個相鄰時期生產效率的變化，其基于產出的Malmquist生產率變化指數的分解形式為:

上式左端為全要素生產率變化率(tfpch)。右端方括號外的比率用于度量從時期t至時期t+1相對技術效率變化率(effch)。右端方括號內的比率用于度量從時期t至時期t+1的技術進步率(techch)，而技術效率變化率又可分解為純技術效率變化率(pech)和規模效率變化率(sech)。就新農合而言，技術進步可以理解為管理與運營水平提高所帶來的產出效率提高，全要素生產率反映了政府為推進新農合籌資與補償政策所付諸的努力程度。

二、籌資與補償的公平性分析

為了利用泰爾指數法對遼寧省新農合基金籌資及補償差異性進行分析，首先借助聚類分析法，以各城市的2009年農業人均產值為依據，按經濟狀況較好到較差將14個城市劃分為4個城市組(以下簡稱組):組1只有大連;組2包括沈陽、盤錦和鞍山;組3包括遼陽、本溪、營口、丹東和撫順;組4包括錦州、朝陽、葫蘆島、鐵嶺和阜新。由于組1只有大連，所以在涉及組1的泰爾指數計算結果中，組內貢獻始終為0，僅體現組間貢獻。

1.數據來源

本文所使用的遼寧省新農合統計數據來自遼寧省衛生廳的2004—2009年統計年報，遼寧省各城市人口和農業生產總值數據來自2009年《遼寧統計年鑒》。

2.籌資

圖1(A)—(D)是2005—2009年遼寧省新農合基金4個指標(基金總額、中央及省級財政補助額、市縣鄉級財政補助額以及農民個人繳納額)的泰爾指數。從中可見，籌資總額的泰爾指數很低且稍有波動;中央及省級財政補助額的泰爾指數在小幅波動中下降;市縣鄉級財政補助額的泰爾指數保持在相當平穩的水平;農民個人繳納額的泰爾指數在2005—2007年間略有減小，僅在2008年出現突然反彈(其主要原因在于組4中鐵嶺市的人均個人自付額激增)。分析造成全省總體差異的主要原因，可以發現，總體差異幾乎總是取決于組間差異(唯一不同的是2008年的農民個人繳納額)。

圖1 遼寧省新農合基金籌資泰爾指數

總體來看，遼寧省新農合基金的籌資整體公平性較好。農民個人繳納額狀況較為公平;市縣鄉三級財政補助體現了各市相應的經濟實力，經濟狀況較好城市的地方財政籌資能力較高;中央及省級財政補助注重扶持經濟相對不發達的城市，緩解了城市經濟狀況對新農合籌資的影響。

3.補償

由圖2可見，遼寧省新農合基金支出總額的差異性在波動中縮小。總體差異主要來自組內。唯一例外的是2008年，組間差異變得明顯，成為影響總體差異的主要力量，原因在于當年組3中丹東和營口的人均基金支出額明顯高于同組其他城市。

圖2 遼寧省新農合基金支出總額泰爾指數

(1)門診補償

由圖3(A)可見，隨著門診補償支出總額的持續上漲，總體差異在2005—2007年逐年縮小(2008年除外)且總體差異主要來源于組內。由于鄉鎮醫療機構是農民門診服務的主要供方，本文給出圖3(B)所示的鄉鎮醫療機構門診補償泰爾指數。鄉鎮級醫療機構門診補償支出額的差異狀況一直處于劇烈波動狀態，但總體差異仍主要來自組內(2008年除外)。2008年門診補償支出總額的組內差異的突變很可能因鄉鎮醫療機構門診支出組內差異突變所致。

圖3 遼寧新農合門診補償泰爾指數

(2)住院補償

圖4(A)—(D)顯示2005—2009年遼寧省新農合住院補償的泰爾指數。從中可見，縣以上醫療機構住院補償額的泰爾指數保持在相當平穩的水平，縣級醫療機構住院補償額的泰爾指數在較低的水平上且有所下降，鄉鎮醫療機構住院補償呈現明顯的下降狀態，使得全省住院補償的總體差異主要來源于鄉鎮醫療機構住院補償。

圖4 遼寧省新農合住院補償泰爾指數

觀察泰爾指數的分解成分可以發現，縣級和縣以上醫療機構住院補償的組內差異和組間差異呈現交錯狀態，均在2008年處于幾乎相同的地位。鄉鎮醫療機構住院補償的組間差異是影響其總體差異的主要因素，使得住院補償總額的組間差異主要取決于鄉鎮醫療機構住院補償。進一步分析還可以發現，2005—2006年鄉鎮醫療機構住院補償組內差異主要來源于組2(原因在于盤錦的人均補償水平明顯較高)，此后主要來源于組3(原因在于遼陽的人均補償水平明顯較高)。

三、遼寧省新農合基金運行效率分析

本文以遼寧省新農合籌資與補償為視角，分析新農合基金的運行效率。由于DEA模型要求輸入與輸出指標個數之和的2倍不應超過決策單元數，所以選取人均中央財政補助、人均地方財政補助和人均個人繳費作為3個投入指標，選取人均住院補償額、次均門診補償額、住院補償人次和門診補償人次作為4個產出指標。考慮到新農合基金運行的“以收定支”原則，在計算過程中采用產出導向型衡量方法。

對于各年的截面數據，部分計算結果表1所示(因篇幅所限，沒有列出技術效率，它可以通過純技術效率乘以規模效率來獲得)。從純技術效率看，基本呈現穩定態勢，其中個別城市在某些年份效率值沒有達到1，但在2009年全面達到1。這說明，經過幾年的發展，實現了使全體參合農民都從中受益的總體目標。從規模效率看，2006年是整體規模效率的最高點，隨后3年間出現下降且規模效率不足1的城市越來越多。這說明，新農合基金資源的配置存在問題。通過分析遼寧省新農合基金運行數據可以發現，2006—2009年，人均住院補償額和次均門診補償額增長率呈現波動狀態，同時住院和門診補償人次增長率出現不同程度的下降，這從一個側面反映了規模效率不良的原因。

表1 遼寧省新農合基金純技術效率和規模效率

表2是2009年相對于2008年遼寧省新農合基金全要素生產率變化率及其分解(其中effch為效率變化率，pech為純效率變化率，sech為規模效率變化率，techch為技術進步變化率，tfpch為全要素生產率變化率)。14個城市的pech均保持在1或以上，但其中7個城市的sech不足1，導致其相應effch低于1;僅有3個城市techch大于1;effch與techch綜合作用的結果是僅有大連和遼陽的tfpch大于1。這說明，規模效率不足和技術退步是導致整體全要素生產率低下的重要原因。

表2 遼寧省新農合基金全要素生產率變化率及其分解

四、結論與建議

首先，從籌資角度看，各經濟區域之間的差異性是導致全省整體差異性的主要因素。經濟發展狀況和程度不一導致籌資狀況的不平衡，容易因不公平性而引發農民的不滿。在“三農”政策的大背景下，建議政府充分關注對經濟落后地區的扶持，一方面要求經濟發達的市縣鄉財政逐步加大補助力度，另一方面使中央和省級財政補助更多地向經濟落后地區傾斜。從補償角度看，各經濟區域內部的差異性是導致整體差異性的主要因素，經濟欠發達區域內部的各城市之間差異性較為突出。建議政府針對不同經濟區域設計不同的新農合制度，加大對經濟欠發達及落后區域的政策性扶持。

其次，在“以收定支”的原則下，遼寧省新農合基金運行效率的缺乏主要緣于兩個方面:一是新農合基金資源配置存在問題;二是管理及運行經驗不足。對于前者，應注意實現補償人次與補償額之間、住院補償與門診補償之間的協調關系。對于后者，在新農合籌資資源有限的現狀下，如何有效地提高補償效率是政府應予關注的重點。

最后，對于我國的新農合政策，應采取“公平優先，兼顧效率”的原則。新農合的公平性不僅體現在全覆蓋，更需體現在農民可獲得與城市居民相同的醫療服務與醫療保障、不同地區農民獲得相同的醫療服務與醫療保障。“公平優先”不代表放棄對效率性的追求，效率性決定了農民的醫療費用補償受益程度。在中央政府財力有限和農民繳費能力不可能很快提高的前提下，地方政府應根據自身財力狀況不斷加大對新農合的補助力度，使得當地農民所獲得的醫療費用補償得到逐年提高。

[1]申曙光，孫健，劉巧，周堅.新型農村合作醫療制度公平性研究——以廣東省為例[J].人口與經濟，2009，(5):84-90.

[2]陳嫣，張飛，張東霞，吳輝，李中琳，田慶豐.“新農合”對農民收入公平性的影響研究[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2007，28，(9):31-32.

[3]李曉燕.從健康水平、服務利用和籌資視角看新農合制度公平性——基于黑龍江省的實證分析[J].中國人口科學，2009，(3):96-102.

[4]顧海，陶麗寧.新型農村合作醫療補償機制中效率與公平問題的探討[J].中國衛生事業管理，2006，(12):54-60.

[5]曹莉.我國新型農村合作醫療保險基金的運行效率分析[D].西安:西北大學博士學位論文，2009.

[6]Concei??o，P.，Galbraith，J.K.，Bradford，P.The Theil Index in Sequences of Nested and Hierarchic Grouping Structures，(2000-05-12)[2010-03-12][DB/OL].http://utip.gov.utexas.edu/papers.html.

[7]Banker，R.D.，Charnes，A.，Cooper，W.W.Some Models for Estimating Technical and Scale Inefficiencies in Data EnvelopmentAnalysis [J]. Management Science 1984，30(9):1078-1092.